快速康復(fù)在胸腔鏡下肺袖狀切除手術(shù)后護(hù)理

徐藝 戴俊 陳紅梅 崔鳳仙（通訊作者）

（云南省第一人民醫(yī)院胸外科（昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院） 云南 昆明 650032）

胸腔鏡手術(shù)是90年代初胸外科領(lǐng)域發(fā)展起來的一門微創(chuàng)外科技術(shù)，以其手術(shù)創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)小、胸腔生理破壞少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床[1-2],尤其適用于心肺功能差難以耐受傳統(tǒng)開胸術(shù)的患者?，F(xiàn)代胸腔鏡肺切除技術(shù)日益成熟，但對涉及組織器官重建的肺袖狀切除及支氣管袖狀成形等復(fù)雜手術(shù)，國內(nèi)報道較少。我院在胸腔鏡下對肺袖狀切除治療中央型肺癌患者實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科行胸腔鏡手術(shù)治療的中心型肺癌患者30例,均在胸腔鏡下行肺葉切除支氣管袖狀成形術(shù)。將其隨機(jī)分為對照組12例和觀察組18例,觀察組中男12例,女6例；年齡42～69歲,平均(58.75±5.62)歲。對照組中男8例,女4例；年齡50～71歲,平均(59.28±5.13)歲。全組病例中，3例患者合并高血壓病，2例患者合并糖尿病。臨床癥狀主要為咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、胸痛等。結(jié)合病史、影像學(xué)檢查及氣管鏡檢查明確診斷為原發(fā)性中央型支氣管肺癌，其中鱗癌19例，腺癌5例，腺鱗癌6例；TNM分期：Ⅱ期9例，ⅢA期18例，ⅢB期3例；肺癌KPS評分平均(48.5±8.5)分。兩組患者性別、年齡、疾病類型等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。全部病例均行纖維支氣管鏡檢查以判斷切除范圍及評估袖式成形肺葉切除的可能性。

1.2 手術(shù)方法

患者均行復(fù)合靜脈麻醉，取健側(cè)臥位，切口采用常規(guī)胸腔鏡三孔切口，松解下肺韌帶，打開縱隔肺根胸膜。右側(cè)手術(shù)沿上腔靜脈邊緣和奇靜脈邊緣，打開上縱膈胸膜，清掃第二、三、四淋巴結(jié)及第七、八、九、十組淋巴結(jié)。左側(cè)清掃第四、五、六、十組及第七、八、九、十組淋巴結(jié)。解剖游離出病肺葉的動、靜脈，用內(nèi)鏡切割縫合器將其分別離斷。充分游離病肺支氣管開口與主支氣管、上、下葉支氣管周圍組織。予手術(shù)刀和剪刀完全切斷病肺支氣管開口兩側(cè)支氣管，切除病肺。將病肺放入標(biāo)本袋，取出切口。術(shù)中支氣管斷端送冰凍，待支氣管斷端癌細(xì)胞陰性后，以3-0Prolene線（雙頭針）連續(xù)吻合主支氣管斷端與殘肺支氣管斷端。先吻合支氣管后壁，再吻合支氣管前壁。吻合完畢后，水封試驗(yàn)。觀察仔細(xì)觀吻合端有無漏氣。如有漏氣加縫針。不放置胸腔閉式引流，縫合切口。

1.3 護(hù)理要點(diǎn)

兩組均在胸腔鏡下實(shí)施手術(shù)。

1.3.1 對照組 按照常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理流程進(jìn)行護(hù)理。（1）病房環(huán)境護(hù)理；做好病房溫度和濕度的控制,保持病房內(nèi)空氣清新。（2）心理護(hù)理；在術(shù)前患者往往會存在焦慮、恐懼心理,護(hù)士要耐心的與患者溝通和交流,認(rèn)真回答患者及家屬的提問,針對不同患者存在的不同心理給予針對性的心理疏導(dǎo)。（3）術(shù)后常規(guī)給與氧氣吸入、心電監(jiān)測、抗生素應(yīng)用。

1.3.2 觀察組 在快速康復(fù)外科理念下實(shí)施護(hù)理。（1）告知快速康復(fù)護(hù)理知識；術(shù)前加強(qiáng)與患者及家屬的溝通,為患者講解手術(shù)原理及相關(guān)流程,術(shù)中的配合及注意事項(xiàng),與患者建立良好的信任關(guān)系,讓患者配合好治療。（2）術(shù)后一般快速康復(fù)護(hù)理措施；術(shù)前常規(guī)禁食6h,禁飲2h待患者麻醉清醒后2～4h開始進(jìn)食。手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒后鼓勵患者在床上活動四肢，術(shù)后1d指導(dǎo)患者下床活動，我科采用可移動性輸液架囑其病人早下床活動；提昌早拔管，術(shù)后24h內(nèi)胸管無漏氣的患者,引流液在300ml以下經(jīng)行X線透視肺復(fù)張好可拔出胸腔引流管；女性患者一般在術(shù)后2h左右拔出尿管,男性患者可根據(jù)前列腺情況和年齡適當(dāng)延長，確?；颊咝g(shù)后早期進(jìn)食和活動，防止血栓的發(fā)生。（3）術(shù)前采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評定患者疼痛狀況,識別患者疼痛敏感狀況，必要時遵醫(yī)囑給與止痛,有利于保持生命體征的穩(wěn)定，術(shù)后根據(jù)患者面部表情和語言描述對患者疼痛進(jìn)行評估，對于VAS評分在5分以上的患者,可采取止痛措施，以可通過分散患者注意力、音樂療法或者藥物等方法減輕患者疼痛,改善患者因術(shù)后疼痛引起的焦慮、抑郁情緒,確?；颊咝g(shù)后早期進(jìn)食和活動，防止并發(fā)癥的發(fā)生。（4）呼吸道功能鍛煉的快速康復(fù)護(hù)理；在入院后要求病人戒煙，并訓(xùn)練患者做腹式呼吸和縮唇呼吸，因腹式呼吸有利于手術(shù)操作和術(shù)后肺復(fù)張，同時訓(xùn)練病人練習(xí)深吸氣后咳痰，讓病人采用呼吸訓(xùn)練器或吹氣球鍛煉肺功能，也可以通過爬樓梯的形式進(jìn)行鍛煉，預(yù)防因術(shù)后不易咳嗽而引起肺不張，避免術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者（1）下床活動時間、胸腔拔管時間、住院時間；（2）術(shù)后采用VAS評定患者術(shù)后疼痛狀況；（3）并統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件分析,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

見表1～3。

表1 兩組病人術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比(±s)

表1 兩組病人術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比(±s)

組別 例數(shù) 下床活動時間（h）胸腔拔管時間（d） 住院時間(d)對照組 12 38.22±3.14 5.03±0.47 10.89±2.84觀察組 18 17±2.36 2.56±0.86 7.96±2.05 t 24.582 19.653 6.032 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 兩組病人術(shù)后疼痛程度指標(biāo)對比[n(%)]

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥對比

3.討論

快速康復(fù)外科理念是當(dāng)前一種新的護(hù)理理念,利用循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),將醫(yī)療、護(hù)理、麻醉等圍手術(shù)期各種治療進(jìn)行綜合和優(yōu)化,可降低手術(shù)創(chuàng)傷對患者的應(yīng)激,促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),達(dá)到縮短住院時間、減少術(shù)后并發(fā)癥[3]。通過本次研究將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于觀察組中，發(fā)現(xiàn)患者在下床活動時間、拔管時間、住院時間分別優(yōu)于對照組,說明快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于胸腔鏡肺袖切圍術(shù)期中有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。這是在術(shù)前了解患者身體情況,縮短患者禁食和禁飲時間，術(shù)后提昌早期下床活動，早拔管及呼吸功能訓(xùn)練，對患者康復(fù)有重要作用。對比兩組VAS評分,結(jié)果顯示：觀察組VAS評分情況顯著優(yōu)于對照組[4],說明快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于胸腔鏡肺袖切圍術(shù)期護(hù)理中可減輕病人痛苦,利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。本研究在術(shù)前和術(shù)后均對患者實(shí)施VAS評分,并根據(jù)評分結(jié)果做好相應(yīng)的措施,加強(qiáng)患者術(shù)后疼痛護(hù)理。術(shù)前采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評定患者疼痛狀況,識別患者疼痛敏感狀況，術(shù)后根據(jù)患者面部表情和語言描述對患者疼痛進(jìn)行評估，對于VAS評分在5分以上的患者,可采取止痛措施，以可通過分散患者注意力、音樂療法或者藥物治療等方法減輕患者疼痛。從觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)的結(jié)果中可以看出,康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于胸腔鏡肺袖切手術(shù)圍術(shù)期中可減少病人手術(shù)并發(fā)癥,利于促進(jìn)病人術(shù)后早日康復(fù)。胸腔鏡肺袖切術(shù)因有氣管重建吻合口，術(shù)后護(hù)理中呼吸是致關(guān)重要，所以術(shù)后呼吸鍛煉的重要性是避免術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，術(shù)后第一天就要訓(xùn)練病人練習(xí)深吸氣后咳痰，或采用呼吸訓(xùn)練器、吹氣球等鍛煉呼吸功能，也可通過爬樓梯的形式進(jìn)行鍛煉，目的是預(yù)防因術(shù)后不易咳嗽而引起肺不張，減少術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述,快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于胸腔鏡肺袖切手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中可促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù),減少并發(fā)癥,減輕病人痛苦,改善生活質(zhì)量,具有重要臨床應(yīng)用價值。

【參考文獻(xiàn)】

[1]朱鑫玲，孫香美.電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)中轉(zhuǎn)開胸的手術(shù)配合[J].中國腫瘤外科雜志，2012，4(2)：126-128.

[2]羅惠玲,葉艷珍,肖莎，等.圍手術(shù)期快速康復(fù)外科理念對電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的影響[J].現(xiàn)代診斷與治療 ,2015,26(21)：5023 -5024.

[3]楊彥龍,藍(lán)斌,李銳雄，等.快速康復(fù)外科技術(shù)在胸腔鏡肺癌手術(shù)中的應(yīng)用及療效[J].中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志,2016,2，(2)：154-157.

[4]林宏彩.快速康復(fù)外科理念對胸腔鏡肺癌手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理效果、療效指標(biāo)及生活質(zhì)量的影響[J].全科護(hù)理,2016,14(15)：1562-1564.