不同直徑顱內動脈瘤行介入栓塞治療效果的對比觀察

劉達遠　莫業和

顱內未破裂動脈瘤是指經病理特征確診為瘤壁未破裂或無臨床破裂史，常見的臨床并發癥是蛛網膜下腔出血，嚴重威脅患者的身體健康，嚴重情況下會導致死亡[1]。隨著醫療技術的飛速發展，栓塞技術的進步和材料也取得了較大發展，血管內治療也逐漸成為治療顱內動脈瘤的首選方案。它具有手術風險較低、住院時間短、康復較快的顯著優點[2]。有報道指出，越小的顱內未破裂動脈瘤破裂風險越低，所以治療這部分動脈瘤的難度和風險相對較高。對于小型動脈瘤和大型動脈瘤之間治療療效的對比還要做更進一步的研究[3-4]。本研究對本院接收的采用介入栓塞治療的未破裂動脈瘤(小型動脈瘤和中大型動脈瘤)患者的療效進行比較，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年12月-2016年10月在本院接受介入栓塞治療的42例顱內未破裂動脈瘤患者為研究對象。小型動脈瘤組19例，其中男10例，女9例，年齡43～77歲，平均年齡(49.6±5.8)歲；中大型動脈瘤組23例，其中男12例，女11例。年齡40～75歲，平均年齡(45.8±7.2)歲。所有患者均使用CT血管造影檢查，腦血管造影檢查等檢測動脈瘤大小和所在部位。納入標準：①所有患者均采用介入栓塞治療方法；②均接受本研究的所有安排。排除標準:①顱內多發動脈瘤，除了小型動脈瘤外還包含大中型動脈瘤患者；②患有動脈畸形瘤和動靜脈瘺等其他血管疾病的患者。

1.2治療

所有患者在手術前60 min服用阿司匹林300 mg、波立維300 mg抗聚治療；實施全麻成功后使用股動脈穿刺用5F造影依次置于雙側頸內動脈和左側鎖骨下動脈造影，確認動脈瘤的直徑、位置以及與載瘤動脈角度等；手術期間持續使用尼莫同泵入，導引導管采用低分子肝素；微導絲協助微導管超選動脈瘤，選擇成功后置入彈簧圈；瘤體小瘤頸寬大的動脈瘤無法用彈簧圈固定，需要在瘤頸處釋放支架覆蓋，再將彈簧圈填入栓塞動脈瘤；栓塞成功后再進行1次DSA造影，以清晰知曉栓塞程度及載瘤動脈通暢的情況；使用支架輔助栓塞的患者術后進行皮下注射低分子肝素抗凝治療4100 IU/12 h，72 h后改為進行抗聚治療，口服阿司匹林(100 mg/d)或者波立維(75 mg/d)，治療周期3個月。

1.3評估指標

3個月后通過門診記錄和電話隨訪患者情況，并進行記錄和分析。主要記錄患者的恢復情況和有無殘留神經功能障礙，采用格拉斯(GOS)預后評分評價患者預后情況，分數越高患者狀況越好。恢復良好≥4分，重度殘疾=3分，植物生存=2分，死亡=1分。出院6個月后通過DSA造影，檢測動脈瘤及載瘤動脈的具體情況，根據栓塞情況對比患者的預后率，并發癥發生率、復發率。栓塞率評價標準：完全栓塞95%～100%，次全栓塞80%～95%。

1.4統計學處理

采用SPSS13.0統計軟件包，用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.12組栓塞情況比較小型動脈瘤組完全栓塞率(95.7%)高于中大型組(91.3%)(P<0.05)。2組支架輔助彈簧圈栓塞各1例，中大型組單純彈簧圈栓塞1例(表1)。

表1　2組栓塞情況比較[n(%)]

注：與小型組比較，*P<0.05

2.22組患者治療后并發癥發生情況小型組出現血管痙攣1例，中大型組3例。小型組動脈瘤破裂1例，中大型組4例。小型組腦梗死0例，中大型組1例。小型組其他后遺癥0例，中大型組2例。上述指標2組比較均無明顯差異(P>0.05)。從總的并發癥發生率來看，小型組發生率(13.0%)遠低于中大型組(43.5%)(P<0.05)(表2)。

表2　2組患者治療后并發癥發生情況

注：與小型組比較，*P<0.05

2.32組復發率和GOS評分比較小型組復發率(8.7%)遠低于中大型組(43.5%)(P<0.05)。小型組恢復良好19例，中大型組9例，2組比較有明顯差異(P<0.05)。小型組重度殘疾1例，中大型組3例；小型組職務生存1例，中大型組1例。小型組GOS評分(2.1±0.9)分低于中大型組(1.1±0.5)分(P<0.05)(表3)。

表3　2組復發率和GOS評分比較

注：與小型組比較，*P<0.05

3　討　論

小型動脈瘤一般情況指的是直徑<3 mm的動脈瘤。隨著神經影像學技術的飛速發展，特別是DSA的應用，大大提高了顱內動脈瘤的檢出率，包括不易檢出的微小型動脈瘤。小型動脈瘤的顯著特征是瘤壁較薄瘤體小、瘤體相對較寬等特點，在外科治療時有一定的困難[5-6]。目前治療動脈瘤的方法主要是血管內血栓塞治療。一般情況下多數栓塞僅限于用在動脈瘤的形態和部位不適合手術夾閉或者臨床較差的患者。形態復雜、瘤頸較寬的動脈瘤使用栓塞治療更具有挑戰性。隨著栓塞技術和支架技術的進步和熟練應用，血管內栓塞治療已成為了顱內動脈瘤治療的主要方法之一[7-8]。

顱內動脈瘤患者采用血管內介入栓塞術決定治療效果的關鍵因素是術后長期的穩定性。臨床研究顱內動脈瘤介入栓塞術后復發除了和栓塞程度有關外，還受多方面的影響，其中動脈瘤的大小就是一個重要因素[9]。 在介入栓塞治療的過程中要注意以下事項：① 患者在手術前進行常規檢查如血常規、肝腎功能、心電圖、凝血功能等；手術前使用尼莫地平3～5 mL/h微量泵入靜脈，注意預防和治療血管痙攣控制血壓，手術前4～6 h禁止喝水；②使用6～8F血管鞘套件、導管、導絲、彈簧圈、解脫器等；壓力輸液袋、帶過濾輸液器、生理鹽水、電水壺等；準備心、肺、腦復蘇急救藥品、肝素、魚精蛋白、罌粟堿、尿激酶、甘露醇、法舒地爾等；③手術中患者取平臥位，約束四肢，注意身體保暖；術中有輕微灼熱和疼痛感，DSA采集頭部資料時要絕對制動；④所有手術器械均消毒殺菌；術中壓力保持在300 mmHg左右；④嚴格規范肝素化計量，計算方法是體重的2/3；間隔1 h后注入首次劑量的1/2，之后每間隔1 h注入上次劑量的1/2[10-11]。臨床研究發現，該手術的并發癥主要包括動脈瘤破裂(其中越大的動脈瘤在手術中越容易發生破裂)、腦血管痙攣、腦梗死等。小型動脈瘤的承受力小，也容易發生破裂，在操作過程中應盡量用力柔軟，最大限度避免破裂[12-13]。臨床發現完全栓塞也會降低動脈瘤的破裂率，同時還會降低動脈瘤的復發率等，支架技術可以幫助提高完全栓塞率[14-15]。

本研究小型動脈瘤患者使用介入栓塞治療的完全栓塞率為95.7%，中大型組91.3%。這表明在臨床上小型動脈瘤完全栓塞率更高。小型組和中大型組支架輔助栓塞各1例。所有患者均無失敗栓塞。所有治療后的并發癥有血管痙攣、動脈瘤破裂、腦梗死、其他后遺癥等。本研究中小型動脈瘤患者血管痙攣1例，中大型患者3例，小型組動脈瘤破裂者僅1例，中大型組4例。中大型組腦梗死1例，后遺癥2例。小型瘤患者并發癥發生率(13.0%)低于中大型患者(43.5%)。中大型GOS評分(1.1±0.5)分低于小型(2.1±0.9)分。這說明小型組的預后效果優于中大型組。

綜上所述，小型動脈瘤和中大型動脈瘤使用介入栓塞治療的方法均有較好的效果，但治療小型動脈瘤效果、術后復發率、并發癥等都要低于中大型動脈瘤患者。

[1]丁志強,閆貴國,郭百海,等.不同類型顱內未破裂動脈瘤介入栓塞治療的效果觀察[J].中國初級衛生保健,2016,30(9):86-88.

[2]顧大群,張揚,晁迎九,等.超早期栓塞治療對破裂顱內動脈瘤患者預后的影響[J].介入放射學雜志,2014,23(12):1029-1032.

[3]鄭鑒峰,張曉冬,郭宗鐸,等.介入栓塞治療小型與中大型顱內未破裂動脈瘤的效果對比[J].第三軍醫大學學報,2016,38(3):288-291, 306.

[4]Ciavarella C,Gallitto E,Ricci F,et al.The crosstalk between vascular MSCs and inflammatory mediators determines the pro-calcific remodelling of human atherosclerotic aneurysm[J].Stem Cell Res Ther,2017,8(1):99.

[5]汪輝,許友松,李濤.顱內微小動脈瘤血管內栓塞與開顱夾閉療效對比[J].中華神經外科疾病研究雜志,2016,15(6):533-535.

[6]Tanaka A,Jabbour RJ,Giannini F,et al.Saphenous vein graft aneurysm 10 years after Paclitaxel-Eluting stent implantation[J].J Invasive Cardiol,2017,29(5):E63.

[7]王昊,楊華江,張溢華,等.血管內栓塞治療130例顱內動脈瘤的臨床分析[J].重慶醫學,2015,44(8):1066-1068.

[8]Ambler GK,Twine CP,Coughlin PA,et al.Regarding "description of a risk predictive model of 30-day postoperative mortality after elective abdominal aortic aneurysm repair"[J].J Vasc Surg,2017,65(5):1546-1547.

[9]王馳,曹偉,左喬,等.顱內動脈瘤血管內栓塞術后復發的影響因素分析[J].中國腦血管病雜志,2016,13(3):113-117.

[10] 邢麗,袁嬋娟,陳建龍,等.顱內動脈瘤血管內栓塞治療的手術配合[J].介入放射學雜志,2012,21(11):958-960.

[11] Roddy SP.Abdominal aortic aneurysm screening[J].J Vasc Surg,2017,65(5):1537.

[12] Achkouty G,Henry P,Dillinger JG.Multiple spontaneous intimal dissections with single left coronary artery and coronary artery aneurysm[J].EuroIntervention,2017,12(17):2160.

[13] 王玨,趙玉武,李明華,等.多發性顱內動脈瘤破裂的危險因素分析[J].介入放射學雜志,2014,23(1):1-4.

[14] 韋海珠.顱內動脈瘤輔助栓塞治療的回顧性研究[J].哈爾濱醫科大學學報,2013,47(3):269-271.

[15] 江國權,方興根,徐善水,等.顱內動脈瘤破裂的血流動力學和形態學因素[J].介入放射學雜志,2014,23(12):1109-1113.