吉蘭巴雷綜合征合并可逆性后部白質腦病綜合征1例報道及文獻復習

蔣海紅　秦超　黃戈倫　盧秋紅　賢自強　梁志堅

隨著核磁共振等神經影像技術在臨床應用日益廣泛，吉蘭巴雷綜合征(Guillain-Barrés syndrome，GBS)被觀察到會合并可逆性后部腦病綜合征(Posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES)[1-3]。GBS合并PRES患者會在病程中出現頭痛、視覺異常、意識障礙、癲癇等表現，頭顱MRI顯示兩側枕葉、頂葉對稱性長T2及稍長T1異常信號影、ADC高信號、DWI等信號異常病灶，多數患者PRES的出現被認為與GBS交感神經功能異常導致血壓異常波動有關[1,3-5]。由于發病率不高，其臨床表現、發病機制等仍值得觀察。本研究現報道本科診治的GBS合并PRES患者1例，并對GBS合并PRES相關臨床報道進行文獻復習，總結分析其臨床特點、影像學改變及探討其可能發病機制，旨在提高臨床醫師對本病的認識。

1　臨床資料

患者，男，56歲，因“四肢乏力進行性加重6 d，頭痛、精神異常1 d”于2016年2月29日23:35急診入院。患者2月23日無明顯誘因出現四肢輕度乏力，伴雙下肢小腿以下麻木感，當天到當地醫院就診，測血壓148/110 mmHg，行頭顱CT平掃未見異常，行顱腦MRI示：(1)輕度腦白質疏松；(2)擬右側島葉急性腔隙性腦梗死”，診斷(1)四肢乏力查因：腦梗死？(2)高血壓病”收入當地醫院住院，2月26日開始四肢乏力明顯加重，至2月28日晚20點左右開始至2月29日出現血壓異常波動(92～208/50～152 mmHg)，出現頭痛、躁動不安、說話內容錯亂、幻視，聲稱被人追殺，復查胸部CT示右肺上葉炎癥、兩肺下葉肺不張，2月29日22：00擬“呼吸衰竭、腦梗死”轉院進入本科治療。既往史：否認高血壓病、冠心病、糖尿病史。入院查體：T36.8 ℃，P151次/min，R12次/min，BP135/100 mmHg。一般狀況可，兩下肺呼吸音粗，兩下肺可聞及濕啰音，心率151次/min，心臟及腹部器官未見異常。神經系統檢查：神志嗜睡、說話有時內容不正確、喚醒后能配合檢查，顱神經檢查未見異常、四肢無肌肉萎縮，四肢肌張力稍低，雙上肢肌力1～2級，雙下肢0級，腱反射消失、病理反射未引出。查腦脊液常規：潘氏試驗+，有核細胞總數0×10～6/L，眼觀無色透明；腦脊液生化：糖與氯化物正常、蛋白2238.8 mg/L，腦脊液免疫球蛋白G 304.40 mg/L。患者于3月2日行肌電圖檢查示上下肢周圍神經源性損害(運動、感覺纖維傳導速度下降)；右側正中神經、雙側脛后神經F-波異常(圖1)。查頭顱MRI提示兩側枕葉、頂葉對稱性長T2及稍長T1異常信號影、T2Flair 及ADC高信號、DWI等信號(圖2)。擬診(1)吉蘭巴雷綜合征；(2)可逆性后部腦病綜合征？(3)肺部感染。給予血漿置換、丙種球蛋白，營養神經、抗感染、調整血壓等治療，3月2日后患者頭痛、躁動、說胡話、幻視等癥狀消失，血壓恢復正常、肺部感染控制。在本科治療約10 d(3月10日)患者四肢肌力無力較前好轉(四肢肌力約2級)，病情穩定，轉入康復科繼續治療，在康復科治療20 d(3月30日)患者四肢肌力無力明顯改善(肌力4級)，且無其它不適、復查頭顱MRI示原異常信號消失，符合PRES改變，出院。出院后隨訪發現，起病2個月后四肢肌力已完全恢復至發病前狀態。

圖1　患者F波檢查　A：右側正中神經F波檢查，平均潛伏期54．2ms，出現率18．8%；B：右側脛后神經F波檢查，平均潛伏期8．4ms，波幅0．4mv，出現率為0；C：左側脛后神經F波檢查，平均潛伏期11．9ms，波幅0．4mv，出現率為0

圖2　患者顱腦磁共振FLAIR顯像　A1?A3：治療前顱腦磁共振FLAIR成像顯示兩側枕葉、頂葉對稱性高信號；B1?B3：治療后顱腦磁共振FLAIR成像顯示病灶基本消失

查閱GBS合并PRES相關文獻發現，國外已有17例[1-17]、國內有1兒童病例報道[18]。患者年齡3～14歲，女14例，男4例，2例患者既往有高血壓病史、1例未提及既往是否有高血壓病史，其余15例患者既往血壓正常。有PRES癥狀時16例患者均有不同程度血壓升高，另外2例血壓正常。12例PRES癥狀發生在GBS癥狀之后，且間隔時間不等(2～28 d)，3例PRES癥狀發生在GBS癥狀出現之前，1例GBS與PRES同時起病。所有患者GBS均有肢體對稱性遲緩性肌無力，部分患者同時出現雙側面癱、吞咽困難、呼吸困難等。PRES相關臨床表現主要包括視覺異常11例(61.1%)，意識障礙9例(50%)，癲癇(均為全面強直痙攣性發作)8例(44.4%)，頭痛7例(38.9%)。所有患者頭顱MRI均有兩側枕葉、頂葉對稱性長T2、ADC高信號及T1稍長或等信號、DWI等信號，上述異常信號均為可逆性，部分患者的異常信號還會出現在額葉、放射冠等部位。1例患者在發病5個月后留有四肢遠端感覺中度喪失、四肢神經性疼痛后遺癥，1例患者1年后留有四肢癱瘓后遺癥，其余患者預后良好。

2　討　論

2.1GBS合并PRES的臨床特點本例患者先有四肢無力，神經系統檢查證實四肢無力為周圍性癱瘓、腦脊液出現蛋白細胞分離現象、神經電生理檢查證實周圍神經損害、F波消失，在治療過程中出現血壓異常波動、頭痛、煩躁不安、精神異常等表現，頭顱MRI出現可逆性兩側枕葉、頂葉對稱性長T2及稍長T1信號影、ADC高信號、DWI等異常信號病灶，診斷GBS合并PRES基本成立，而且經及時診治患者預后良好，已達到臨床確診。至今為止PRES的診斷依然來自于影像學的描述，由于大腦后動脈供血區腦梗死、顱內靜脈竇血栓形成、脫髓鞘性疾病、中樞神經系統的血管炎以及腦炎等中樞神經系統疾病，其腦內病變出現的部位可能會與PRES病變部位重疊，臨床上應根據病史、臨床表現等小心加以鑒別。

文獻資料顯示另外18例患者均出現肢體對稱性遲緩性肌無力等GBS的表現，多數患者在起病時會有不同程度的血壓升高、頭痛、視覺異常等表現，頭顱MRI出現可逆性兩側枕葉、頂葉對稱性長T2、ADC高信號、T1和DWI等信號的病灶，與本例患者相似。值得注意的是，部分患者還會出現意識障礙、癲癇等表現[1,5,11,18]，而且腦內異常信號還可以累及額葉和放射冠[8,13,15]。值得注意的是，本例患者在病程中出現血壓波動、頭痛等表現時，一度被漏診、誤診，后經及時的頭顱MRI的檢查，PRES的診斷才能明確。因此，臨床上值得注意，當GBS患者出現血壓升高、頭痛、視覺異常、意識障礙、癲癇等表現時，應該及時進行頭顱MRI的檢查，使PRES獲得及時診斷治療。另外，文獻報道有3例患者PRES會出現在GBS肢體乏力癥狀出現之前[1,7,12]，而且還有2例患者的MRI上出現PRES相關影像學改變，而頭痛、視覺異常等表現不明顯[13-14]，因此與GBS合并PRES有關的更豐富的臨床特點尚有待進一步的觀察。本例及文獻報道的患者經過及時調整血壓、脫水降顱壓等處理，頭痛、視覺障礙等PRES有關癥狀短時間內消失，復查MRI顯示枕葉、頂葉異常信號消失，提示及時診斷及治療GBS合并的PRES預后良好。值得注意的是，PRES如果沒有得到及時處理，有可能變為永久性缺血性損害，這時MRI成像上病灶部位的DWI會變為高信號、而ADC則變為低信號，提示病變由血管源性水腫變為細胞毒性水腫[19]，臨床上應該盡量避免這種情況的發生。

2.2GBS合并PRES可能發病機制PRES來自于放射學的診斷，臨床可以發現越來越多的疾病可以合并PRES的發生，其發病機制正備受關注。由于多數患者起病的時候會有血壓異常升高的過程，所以腦內可逆性的異常信號被認為與過高的血壓、突破腦血流的自動調節限度，腦組織交感神經功能失調、血管擴張導致腦組織血管源性水腫有關[20]。至于為什么多數患者腦內在影像學上的異常信號常出現在后部白質，可能與該區域缺乏豐富的交感神經支配、血壓突然升高導致血管源性水腫在大腦后部較為明顯有關[21]。GBS合并PRES是巧合，還是這兩者存在某種聯系？這個問題是臨床上值得考慮的問題。GBS是一種自身免疫性的神經根神經炎，部分會出現心率異常、血壓升高的等表現，提示其交感神經功能受損。由于GBS合并PRES的患者多數會出現血壓升高的表現，所以推測GBS患者PRES的發生與前面所述血壓升高導致大腦后部組織血管源性水腫機制相似。因此，有人認為GBS可以被視為PRES一個獨立危險因素[3,5,8,12]，然而這還有待今后的觀察證實。

此外，有3例GBS患者在進行免疫球蛋白的治療后出現了PRES，而且病程中并沒有明顯的血壓升高過程[2,6,10]，提示免疫球蛋白可能增加了GBS合并PRES發生的風險。免疫球蛋白靜脈注射治療后出現PRES還可以見于多種疾病，其發病機制值得進一步研究[22]。

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