復合手術開通慢性癥狀性頸內動脈長節段閉塞的初步應用(附24例報道)

薛絳宇　趙同源　張坤　賀迎坤　蔡棟陽　夏金超　李天曉

慢性頸內動脈閉塞并不意味著缺血性腦卒中事件的終結，目前對慢性頸內動脈閉塞的治療尚無明確的標準。隨著介入治療技術的發展，復合手術開通技術的應用給慢性頸內動脈閉塞的治療提供了新的方法。本科2013年8月～2017年4月為24例慢性頸內動脈閉塞患者實施了慢性頸內動脈閉塞復合手術開通術，效果良好并取得了一些初步經驗，現報道如下，以期為臨床同道提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料本組患者24例，其中男23例，女1例；年齡43～71歲，平均年齡(52.7±7.63)歲；發病至治療時間為21～90 d，平均40.3 d；合并高血壓病24例，糖尿病9例。

1.2發病病因頸動脈竇部動脈粥樣硬化斑塊閉塞血栓向遠端延長12例，頸內動脈顱內段動脈粥樣硬化閉塞血栓向近端延長6例，海綿竇段動脈粥樣硬化閉塞血栓向近端延長5例，頸動脈夾層閉塞1例(表1)。

1.3影像學檢查

所有患者術前均行頭顱CT或MRI掃描以了解顱內梗死部位及范圍。均行頭顱+頸部CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)、顱腦MRI灌注(PWI)及DSA檢查以明確頸內動脈閉塞部位及閉塞遠端血管代償情況。所有患者均經腦血管造影證實，其中單側頸內動脈閉塞2例(包括1例合并對側椎動脈起始部重度狹窄)，雙側頸內動脈閉塞1例，一側頸總動脈閉塞合并對側頸內動脈閉塞1例。側支代償血管情況：前交通開放21例，后交通開放19例，眼動脈代償20例(表1)。

1.4手術治療

術前5～7 d開始嚴格抗血小板聚集治療，予硫酸氫氯吡格雷75 mg/d及拜阿司匹林100 mg/d；全身麻醉后經右股動脈穿刺，置人6F血管鞘，全身肝素化后行全腦血管造影，明確閉塞部位及顱內血管代償情況；將6F導引導管置入閉塞側頸內動脈殘端，無殘端時放置于頸總動脈；在路圖下以Traxcess-14微導絲導引SL-10微導管小心穿過閉塞段，到達遠端正常頸內動脈內，微導管造影證實其位于正常血管內，撤出微導管及微導絲；行胸鎖乳突肌前緣切口，顯露頸動脈鞘后分離頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈，無創血管鉗阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈和頸總動脈，不阻斷頸內動脈；縱行切開頸總動脈和頸內動脈血管壁，切除頸動脈粥樣硬化斑塊；沿頸動脈創口引入SL-10微導管，ATW微導絲引導下將微導管頭端放置于同側大腦中動脈M3段，送入交換微導絲，沿微導絲引入3F Fogarty球囊導管取栓；若取栓后仍血液回流不通暢，則于直視下置入導絲至已顯露的血管真腔，探入導絲至同側頸動脈遠端或近端血管行超選擇性造影證實為血管真腔后，于閉塞段反復球囊擴張后植入支架；手術顯微鏡下連續縫合血管壁；完成縫合后依次開放頸外動脈、頸總動脈和頸內動脈；術后自然中和肝素，并給予低分子肝素5000 U皮下注射(1次/12 h)抗凝治療3 d，同時予以硫酸氫氯吡格雷75 mg/d及拜阿司匹林100 mg/d抗血小板聚集治療；嚴格控制血壓預防高灌注風險；出院前復查頭頸部CTA觀察再通的效果。

1.5術后處理及隨訪

術后持續口服硫酸氫氯吡格雷75 mg/d及拜阿司匹林100 mg/d；6月～1年后停用硫酸氫氯吡格雷，單獨口服拜阿司匹林100 mg/d；3～6個月復查DSA造影了解頸內動脈通暢情況，并行電話或門診隨訪。

2　結　果

24例患者均成功開通頸內動脈，均采用支架來維持血管通暢，手術操作成功率為100%。所有患者無腦梗死、高灌注及腦出血等并發癥。4例患者出院前復查CTA顯示，開通的頸內動脈皆通暢，出院后皆未再出現同側頸內動脈供血區缺血事件。術后隨訪顯示20例患者病情好轉，4例病情同術前無明顯變化，7例未行影像學隨訪，電話隨訪述說未出現異常情況。14例術后3個月復查DSA造影示頸內動脈通暢(表1、圖1)。

3　討　論

慢性頸內動脈閉塞可表現為短暫性腦缺血發作及腦梗死這2種發病方式，可以因為腦血栓形成直接導致腦梗死，也可因為血流動力學障礙導致低血流量性腦梗死[1]。目前國際上對慢性頸內動脈閉塞尚無明確的治療方案，傳統的治療方法主要依賴藥物，但對于血流動力學性低灌注導致的發病，藥物治療幾乎沒有效果[1-2]。外科治療主要有顱內外血管搭橋手術、頸動脈內膜剝脫術和復合手術開通治療等。顱內外血管搭橋手術可增加患者顱內血液供應，但是頸動脈閉塞手術研究的結果卻顯示其效果并不明顯優于藥物治療[3]。在頸內動脈起始段閉塞病變患者中頸動脈內膜剝脫術可有效進行開通，但對于高位閉塞、串聯病變及廣泛的頸內動脈血栓形成患者單純使用頸動脈內膜剝脫術開通閉塞血管具有較高的難度[4]。隨著介入治療技術的發展，復合手術開通治療慢性頸內動脈閉塞血管以其創傷性小、手術并發癥低、安全性較好和成功率較高等優點成為了人們關注的熱點[5-6]。目前用于頸內動脈長節段閉塞疾病方面的雜交手術在國內外仍處于探索階段，報道不多。

閉塞節段病變在區分夾層、血栓及斑塊性質時需要充分醫技評估。對于非急性期頸內動脈管腔閉塞行超聲提示頸總動脈血流消失和頸內、外動脈低搏動性逆向血流信號，對血栓多提示均勻低回聲，動脈硬化性質多是顯示不均回聲斑塊。高分辨磁共振及有效顯示管壁的成分可以對閉塞動脈血管情況進行定性、定量成像，可以詳細分辨閉塞血管成分：斑塊分型、夾層、病變長度等。3.0T磁共振高分辨掃描可以發現和定性增厚的顱內血管壁，能夠準確反映頸動脈管腔最大狹窄部位和最大狹窄程度，并能夠客觀顯示斑塊大小、范圍，已經成為當前術前評估的重要部分[7]。磁共振血管短軸截面對于頸動脈起始部斑塊檢查準確度比較高，對于顱內病變檢查準確度更高，準確分辨顱骨、血管周圍軟組織的影響。高分辨磁共振雖然能夠顯示斑塊情況[8]，但不足是(1)檢查時間比較長，許多意識障礙或高級智能受損的患者不能耐受；(2)頸部斑塊分析受呼吸運動、心臟搏動影響較大，圖像可能不清晰；(3)對于走行迂曲的血管在橫軸位上因部分容積效應易被誤判為增厚的內膜，需配合亮血的3D-TOF 圖像進行定性；(4)不能嚴格區分影像學表現相似的動脈炎或動脈硬化所致斑塊；(5)由于需要顯示的顱內血管較細，因此該技術對圖像的分辨率要求非常高，且需要對其可靠性進行大樣本的研究驗證。DSA是診斷頸內動脈長節段閉塞的金標準，該檢查的目的不僅僅在于明確狹窄的程度、長度、位置，特別是閉塞段與側支代償動脈的關系，可有效評估血管閉塞情況、側枝代償情況等，但是對軟組織情況缺乏有效評估。對非急性期頸內動脈閉塞患者PWI可以具有不同的腦微循環狀態，可做為腦卒中患者動態觀察的腦缺血指標，可做為腦動脈支架或血管術后療效評價的一個重要指標。PWI—DWI不匹配能否預測進展性腦卒中仍存在諸多爭議，但PWI-DWI不匹配程度是預測再灌注治療反應的重要因素[9-10]：PWI>DWI時提示存在缺血半暗帶，被認為是腦卒中進展的影像學標志，不匹配程度越大，從再灌注治療中的獲益也就越大；PWI

表1　24例患者的臨床資料

圖1　6號患者入院MRI及左側頸內動脈閉塞血管腔內再通及3月后隨訪影像學表現　A為術前顱腦DWI見左側放射冠區多發點狀稍高信號影；B為CTA見左側頸內動脈C1段僅剩余殘端，閉塞遠端血管未見直接顯影；C為發病2周后復查顱腦DWI見左側放射冠區多發點塊狀高信號影較前明顯增加；D為PWI見左側放射冠區、部分額顳葉及同側枕葉TTP明顯延長；E為左側頸內動脈開通前DSA見左側頸內動脈C1段“鼠尾征”；F為取出的長節段血栓；G為術中植入1枚Solitaire支架，術后即刻顱腦DSA示左側頸內動脈全程血管腔通暢；H為術后復查PWI示左側放射冠區、部分額顳葉及同側枕葉TTP較術前明顯降低；I為3月復查顱腦DSA示左側頸內動脈顯影較術后即刻造影明顯改善

患者在控制血糖、血脂、血壓等高危因素且同時經過規范藥物治療(抗血小板聚集、抗凝以及降脂等治療)后仍有腦卒中事件發生，可考慮復合手術開通治療。在頸內動脈閉塞2周～2月血栓部分機化，因其自身韌性開通過程中不容易碎裂，而且開通后疝到支架網孔幾率減少[1]，本研究認為該時間段血管開通成功概率較高。手術開通過程中導絲通過難度最大的地方在于閉塞起始，也容易戳穿血管導致出血，因而尤其要注意導絲平行血管中軸線，盡量沿著血管中間部位進行開通，減少損傷血管壁、出血的風險。一般情況順利通過閉塞起始部后中部節段導絲通過就變得比較容易。頸內動脈非急性血管閉塞一般是節段性的，很少發生全程血管閉塞，術中可根據導絲、導管探索反應結合術前超聲、磁共振黑血長軸重建來認真評估閉塞頸內動脈內容物性質。有學者報道當頸內動脈直徑達到正常人的 50%以上時血管遠端壓力受到影響較小，此時血流動力學穩定[3,11-12]。開通過程中最關鍵和困難的是導絲通過閉塞段。多角度投射較選取頭端柔軟、附著親水凃層、扭控性好的探查導絲及節段性微導管低壓造影適時判別導絲走向更能增加手術的安全性。非急性期閉塞性開通手術開通面臨的則主要是動脈血栓的脫落問題，無論是濾器保護傘還是Mo.Ma等近端保護系統均不適合非急性期頸內動脈長節段閉塞病變，但復合手術能夠最大程度地降低這種事件的發生[1,13]。本組24例患者術前皆存在開通側眼動脈逆行向頸內動脈供血情況，且閉塞時間因會發生閉塞血管直徑萎縮，復合手術時機宜在21 d后盡早施行。在開通手術中于路圖狀態下頸內動脈顱內段的良好顯影給微導管微導絲穿過閉塞段后安全到達正常血管提供了良好的判斷依據。但本研究認為，如果術前未發現存在眼動脈的代償或考慮閉塞位于頸內動脈眼動脈遠端，行復合手術開通術的風險會顯著提高，不建議強行開通。同時本研究初步總結了慢性頸內動脈閉塞患者行血管內再通的適應證為(1)藥物治療無效，存在閉塞相關的癥狀性腦卒中或短暫性腦缺血發作，近段血管高負荷血栓形成；(2)術前影像學上患側半球低灌注；(3)血管閉塞的遠端不超過眼動脈段，造影上可看到同側頸外動脈經眼動脈逆行向顱內供血；(4)閉塞同側大腦中動脈血管影像學上無缺如，以避免近端閉塞開通無流出通道，無開通價值；(5)無嚴重的神經功能障礙(NIHSS評分≥8分)和(或)大面積腦梗死(DWI顯示缺血體積≤25 mL)；(6)發病時間大于3周。雖然復合手術開通手術在總體上是安全的，但也要關注并發癥的發生。術前術后嚴格的抗血小板聚集治療是必須的。術前3～5 d應常規予波利維及阿司匹林雙抗治療，必要時行血栓彈力圖監測血小板功能。選擇支架長度時盡量1枚支架能夠完全覆蓋閉塞節段以及斑塊，有些情況下病變血管節段較長，1枚支架難以完全覆蓋，則考慮盡可能選擇合適長度以最少的代價獲得最大效果，再通后傾向選擇自膨式支架。為避免因受刺激后的內皮過度增生致再狹窄，臨床中應避免過度擴張開通后頸內動脈，此時也降低了再通術后過度灌注的風險[3]。目前治療非急性期閉塞頸內動脈血管再通沒有完美的選擇，雖然TIMI因對近段血管再通后遠端血管床的栓塞情況未能給予足夠的判斷存在一定局限,但進行血管再通及血流再灌注分級最常采用的是TIMI(thrombolysis in myocardialinfarction)分級，本組所有患者TIMI分級>2，認為成功再通。術后及時頭部CT平掃排除顱內出血?？梢苫颊吒鶕R床表現36 h后復查，術后雙抗治療半年后改用阿司匹林單抗。非急性期頸內動脈長節段閉塞腔內再通的并發癥大致可分為兩大類:因閉塞段的頸內動脈的正常管壁結構已經被破壞，故術中頸內動脈海綿竇瘺、假性動脈瘤、腦出血等出血性并發癥可發生；還可發生夾層、血管內、支架內血栓形成、血栓脫落栓塞和眼動脈栓塞等缺血性并發癥。另外，再通后快速的血流恢復、強化抗凝治療加上損失的血腦屏障也會誘發高灌注綜合征，甚至轉化為出血。預防并發癥，一方面術者是選擇合適的病例，在進行了必要的努力后應合理的放棄手術，不可在血管迂曲明顯、輸送支架或球囊難以到位的情況下強行推送球囊或支架，故術中應嚴格輕柔操作。

非急性期頸內動脈長節段閉塞有幾方面的優勢：(1)再通與再灌注受時間窗限制明顯減少，從而使更多患者能夠采用[13]；(2)時間的優勢保證了更充分的術前嚴格的影像學評估及閉塞側腦血管代償情況的判斷，更準確篩選手術適應癥患者也是提高手術成功率及減少手術并發癥的重要保障[14]。非急性期頸內動脈閉塞再通后的前向再灌注，改善了遠端血管充盈狀況和毛細血管期灌注狀況，有易于臨床結局，這是非急性期頸內動脈閉塞治療的基礎。然而機體的反應要復雜得多，頸內動脈的非急性期再通并不一定產生有效的組織再灌注[15]，其原因包括(1)多發性的微栓塞；(2)“無復流”現象導致的微循環障礙。非急性期頸內動脈閉塞再通雖對于已經缺血壞死的腦組織無濟于事，但不易發生再灌注損傷，因側支循環的代償不易引起出血性轉化[16-17]，其不足之處在于對于設備和人員的要求較高，啟動時間延遲，本身也存在風險，并且費用昂貴。采用現代神經影像技術快速、準確識別可挽救的腦組織，以此為基礎選擇血管再通與再灌注治療策略。

頸內動脈非急性期閉塞再通與再灌注治療方法尚處于研究階段，用復合手術開通治療慢性頸內動脈閉塞在技術上可行，其并發癥發生率較低且成功率較高，相對于其他外科治療方法具有獨特的優勢,但復合手術治療頸內動脈慢性長節段閉塞再通仍是一個高風險手術。本研究認為，通過術前嚴格的篩選，術中各種技術策略的熟練應用，術后嚴密的監護和規范化的隨訪，此技術將會有更大的應用前景。

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