江蘇省城鄉居民大病費用分析與對策探討
——以常州市為例

陳 麗，鄒 鳴

（1.常州大學 商學院，江蘇 常州 213164；2.南京醫科大學附屬無錫婦幼保健院，江蘇 無錫 214002）

基本公共衛生服務項目是深化醫改的重要內容，是實現健康中國的重大舉措，是我國公共衛生領域的一項長期的、基礎性的制度安排。而大病保險政策的落實和進一步完善，有利于更好地開展基本公共衛生服務項目，進一步推動均等化目標的實現。常州市自2013年起實行大病保險政策，并于2014年1月1日起全面啟動，截至2014年12月31日，2013年大病保險基金支付基本項目2 998萬元；2014年大病保險清算基本項目支付4 473萬元。大病保險費用支出增長率約40%，遠超當年住院總費用10.9%的增長率，增長幅度較快。

一、大病費用的人群結構分析

根據表1相關數據，2014年常州市共5 475人獲得大病基本項目補償，其中職工醫保4 431人，居民醫保1 044人，職工居民比為4.28∶1。其中，職工醫保中退休人員為主要人群，占比為66%；居民醫保中一般老年居民為主要人群，占比為65%；成人（含困難）231人，占22%；未成年107人，占比為10%；大學生26人，占比為3%（見表1）。

表1 2014年大病費用的人群結構分析

二、大病費用主要病種分析

通過對2014年自付超17 000元的疾病病種進行歸類，發現大病基本項目支出較多的病種主要集中為肺癌、腦血管意外、乳腺癌、血液系統疾病（白血病）、胃肝腫瘤、尿毒癥等重大疾病，病種人數分布及費用金額（見下頁表2）。

通過數據整理發現，大病費用支付較高的病種主要為肺癌、其余依次為腦血管意外、白血病、胃肝癌、乳腺癌；人均大病基本項目支付最高為白血病，為24 324元，其余依次為肺癌、腦血管意外、乳腺癌、胃肝癌；涉及人均總費用最高依次為白血病、肺癌、乳腺癌、肝癌。

三、大病費用結構情況分析

大病費用構成情況分析主要按照兩個層次分析：首先，分別從甲類藥品、甲類診療、乙類藥品、乙類診療還有丙類藥品和診療所占總費用的百分比；其次，按照百分比進行歸類（比如甲類藥品和診療費用所占總費用30%以下的有多少人，30%～50%有多少人，50%以上的有多少人，依次類推），然后分析大概構成，2014年度各費用構成變化趨勢（見表3）。

表2 大病基本項目主要病種支付情況表

四、對策與建議

1.擴大大病保險保障范圍，提高大病保險的保障水平。大病保險政策在設立之初，為與原基本醫療保險“二次補償”政策實現平穩銜接，將保障范圍分成了基本項目和補充項目。但由于補充項目的實施需根據當期大病保險資金對基本項目補償后的結余情況，因此可以在原基本項目的基礎上納入部分補充補償項目中的合規費用，合并設置統一的保障范圍。同時，根據國家和省綜合醫改的要求，為進一步推進建立“基層首診、雙向轉診”的合理有序的就醫秩序，可以在保障范圍中增加體現分級診療的相關醫保政策內容。

表3 2014年甲、乙、丙三類藥品和診療所占總費用結構分析

2.合理調整大病保險起付標準，緩解大病保險資金壓力。一方面，根據國家和省大病保險政策規定，常州市大病保險起付標準以上一年度常州市城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為參考設定。另一方面，參考部分周邊城市（如南京、蘇州、無錫等）大病保險起付標準提高的實際情況，并考慮到大病保險支出增速較快，逐步調高起付標準，可在一定程度上緩解支出上漲壓力。同時，常州市政策中明確提出：“根據大病保險工作實際開展情況和城鄉居民收入變動情況逐步調整起付標準、分段支付比例。”由于全市城鎮居民和農村人均可支配收入的提高，可以考慮逐步調整大病保險起付標準。

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