曲靖市鄉村醫生臨床實踐技能考試結果調查

孫榮艷 李巧芬 崔茂榮 張超 嚴明 范維佳

鄉村醫生是我國基層衛生人力資源的重要組成部分，承擔村民的預防、保健和一般醫療服務的職責。在保障其基本醫療和公共衛生服務的可及性和公平性方面發揮不可替代的作用[1]。曲靖市衛生局為了解我市鄉村醫生的執業能力，按照2015年3月《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》：鄉村醫生每年接受不少于2 次免費培訓，累計培訓時間不少于2周的要求，委托曲靖市第一人民醫院組織曲靖市7縣1市1區200個鄉鎮254個村的鄉村醫生進行臨床實踐技能培訓1個月后考試，考試結束進行問卷調查。通過培訓考試和問卷調查了解鄉村醫生對臨床實踐技能的掌握情況，為加強鄉村醫生的培訓提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象2016年6—9月對曲靖市7縣1市1區200個鄉鎮的254名鄉村醫生組織培訓1個月后進行包括病史采集、體格檢查、西醫基本操作、公共衛生基本操作、中醫基本操作的臨床實踐技能考試，考試結束同時行問卷調查。

1.2 方法鄉村醫生自填問卷調查，發出問卷254份，收回問卷249份，收回率98.0%，篩選出空白、漏填、缺失等40份不合格問卷，收回有效問卷209份，問卷有效率83.9%。自行設計調查問卷，問卷內容分兩部分，一部分是培訓過程調查，包括培訓覆蓋率、培訓時間、培訓內容與崗位相容性項目，另一部分是技能考試過程，包括9大項目，共88小項：病史采集部分占30%，考試時間為20 min，體格檢查部分占30%，考試時間為15 min，基本操作部分占40%，其中西醫操作(包括：換藥、無菌操作)考試時間為15 min，中醫操作(包括：推拿、針灸、拔火罐)考試時間為7 min，公共衛生操作(包括：穿脫防護服)考試時間為8 min，所需強化培訓的部分等。經過培訓的工作人員進行問卷調查。最后對考試成績進行統計。

1.3 統計學處理運用Excel 2010軟件錄入數據庫，采用雙人核對錄入，進行邏輯檢錯，控制錄入質量。主要采用頻數描述。

2 結果

2.1 基本情況合計調查209人，其中男101人,女108人,年齡20～54歲,平均年齡(37.9±9.13)歲。

2.2 培訓過程結果顯示，培訓覆蓋全面(62.7%)，培訓內容與崗位的相容性基本滿意(基本可以+比較高+很高=77.0%)，培訓時間要求3個月以上(53.1%)。培訓過程分析見表1。

表1 培訓過程分析

2.3 技能考試時間分析除病史采集時間過少(占67.5%)外，體格檢查、西醫基本操作、公共衛生基本操作、中醫基本操作的時間都適中(分別占75.6%、81.3%、65.1%、67.5%)。技能考試時間分析見表2。

表2 技能考試時間分析

2.4 技能考試內容分析操作考試中對病史采集、體格檢查、基本操作的占比認為適中(分別占72.2%、71.8%、63.2%)。技能考試各部分所占比例分析見表3。考試難度以體格檢查、公共衛生基本操作項目明顯(各占26.3%、28.2%)；需要強化的培訓項目認為是體格檢查(32.5%)；考試成績病史采集和體格檢查不及格率偏高(分別為57.4%和56.9%)。技能考試難度、需要強化的培訓項目、考試成績分析見表4。

表3 技能考試所占比例分析

3 討論

鄉村醫生是實現“保基本、強基層、建機制”戰略目標的關鍵環節[2]。2009—2012年，我國鄉村醫生數量平均增長率為4.1%，而村級醫療機構診療人次數增長率為24.2%[3]，鄉村醫生的職業素質的提高面臨挑戰。考試后調查結果顯示，曲靖市鄉鎮衛生院7縣1市1區鄉鎮臨床實踐技能掌握現狀不容樂觀。存在以下問題：首先,對臨床基本技能知識掌握不牢固。表現在病史采集考試時間過少，考試難度不大，考試成績不及格率高，說明對該項技能的掌握欠缺。武寧等［4］在調查中發現鄉村醫生在簽約服務中存在服務能力有限的問題。姜俊等[5]也發現鄉村醫生急救技能掌握率：心肺復蘇技術41.2%。超過一半的鄉村醫生認為不具備開展家庭醫生式服務條件[6]。另外也說明,鄉村醫生因為臨床基本技能知識掌握不夠牢固導致了在執業過程中執業能力不足的問題。其次，認為考試難度偏大。集中表現在基本操作上，說明對基本操作掌握不充分。第三，信心與實際脫節。基本操作考試時間表示適中，說明基本操作的時間充足，對這一部分的認知感比較強，有信心，但是從考試成績來看，體格檢查、西醫基本操作、中醫基本操作和公共衛生基本操作四項的不及格率高達75.1%，體現出信心是盲目的，實際掌握結果與臨床要求還有一段距離。對病史采集核病例分析不全面，對體格檢查基本操作不規范，對輔助檢查不熟悉[7]。與王慶華[8]認為鄉村醫生執業(助理)醫師資格考試中考試內容多針對醫院醫生設置，與鄉村醫生實際工作存在較大差距的情況相類似。第四，強化基本操作培訓的需求強烈。鄉村醫生普遍反映當前鄉村醫生的服務能力難以滿足農村居民日益增長的衛生保健需求，80.0%的鄉村醫生具有強烈的培訓需求[9]。本調查顯示，對體格檢查的要求偏高一些，說明對常用基本技能知識的渴求。“三基”知識是臨床醫生的基本技能，通過這次培訓和考試，可以看出，鄉村醫生對臨床基本技能知識掌握不容樂觀。同時在注重與崗位要求相結合的基礎上，更要兼顧衛生人員和農村居民等各方訴求，提高培訓的可及性[10]。

表4 考試難度、需要強化的培訓項目、考試成績分析

鄉村醫生缺乏高層次、系統性的醫學理論教育和專業技能訓練以及完善的崗位培訓，專業素質有待加強和提高[11]。要對鄉村醫生進行系統、規范、靈活多樣的實踐技能培訓。在培訓過程中許多鄉村醫生參與意識不足，動手能力差，都表示平常這些技能幾乎用不上或者沒用過，考試過程中基本操作技能感覺吃力，有對醫學知識的終身學習的意識不強，還有平時對基本技能的理解、執行不到位等因素有關，可能與鄉村醫生沒有經過正規醫學院校系統培訓，只是靠參加短期學習班學習醫療操作技能的書本知識，缺乏臨床實際操作的機會；鄉村醫生平時各自為陣，缺乏彼此交流和學習的機會；鄉村衛生所輔助檢查設備短缺，鄉村醫生長期不應用所學知識，對各種常見臨床輔助檢查結果逐漸產生生疏；鄉村醫生處于邊務農邊行醫的狀態，缺乏學習的環境和動力等的實際問題有關,還和鄉村醫生重公共衛生輕臨床，重建健康檔案輕預防，重檢查結果輕體格檢查，重治療輕干預等思想有關。

鄉村醫生服務工作繁重，一人身兼多職、需要完成的工作多，長時間脫產培訓是不太現實的，短期的有針對性地臨床實踐技能的專題培訓不失是一種比較理想的培訓模式。通過此次培訓和考試，了解鄉村醫生的培訓存在的問題，為以后培訓打下基礎，只有通過不斷地、階梯式、強化培訓，讓他們掌握“三基”知識，通過定期的考核，用“以考促學”的方式，促進鄉村醫生加強學習和終身學習的意識，讓基層鄉村醫師隊伍的執業能力得到提高，才能成為廣大農村居民健康的“守門人”。

[1] 冷丹靜，徐萬東．村衛生室經濟運行保障情況研究[J]．衛生經濟研究，2015(2)：34-36．

[2] 胡金偉，尹文強，趙延奎，等．村衛生室實施基本藥物制度過程中的倫理困境探析[J]．中國衛生事業管理，2016，33(4)：273-275．

[3] 國家衛生和計劃生育委員會．《2013中國衛生統計年鑒》[DB/OL].[2014-04-26]．http：//www.nhfpc.gov.cn/html files/zwgkzt/ptjnj/year2013/index2013．

[4] 武寧，閆麗娜，王浩，等．鄉村醫生簽約服務進展、問題及對策研究[J]．中國衛生經濟，2015，34(6)：68-71．

[5] 姜俊，殷俊才，金建明，等．泰州市鄉村醫生現場急救知識和技能掌握現狀分析[J]．中國全科醫學，2012，15(7B)：2324．

[6] 陳暖勤，陳凌斯，黃智峰，等．廣東省鄉村醫生收入和培訓現狀調[J]．中國農村衛生事業管理，2016，36(3)：285．

[7] 王艾青，付平．安陽市鄉村醫生醫療技能現狀及對策[J]．中國實用鄉村醫生雜志，2015，22(5)：27．

[8] 王慶華．西南山區鄉村醫生現狀及社會支持關鍵技術研究[D]．重慶：第三軍醫大學，2012．

[9] 鄭驥飛，尹文強，曹海虹，等．鄉村醫生崗位分析研究[J]．中國農村衛生事業管理，2016：342(12)：923．

[10] 王潔，趙瑩，郝玉玲，等．我國農村基層衛生人才隊伍建設的現狀、 問題及建議[J]．中國衛生政策研究，2012，5(4)：45-51．

[11] 梁華，馮忠娜，凌玉，等．廣西鄉村醫生基本狀況及臨床實踐技能的調查[J]．中國農村衛生事業管理，2009，29(2)：110．