公立醫院收入內部控制案例

梁允萍 馮欣

【摘 要】 文章基于內部控制及持續改進等相關理論，認為公立醫院加強收入內部控制可順應醫改形勢，提高運行效率和降低經營風險；討論了如何建立行之有效的收入內部控制體系建設路徑，并結合某大型綜合性醫院——A醫院收入內部控制的具體案例，剖析了醫療退費流程的改進，嘗試為公立醫院內部控制實踐提供借鑒，也可從一定程度上豐富國內收入內部控制研究及管理會計案例庫。

【關鍵詞】 公立醫院； 收入內部控制； 醫療退費

【中圖分類號】 R197；F014.31 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2018）05-0093-05

一、案例背景

切實減輕病人醫藥費用負擔，是深化醫改綜合成效的重要目標之一。為有效控制公立醫院醫療費用不合理增長，國家衛生計生委、發展改革委等5部委聯合出臺了《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》（國衛體改發〔2015〕89 號），緊接著各省市均出臺了控費實施方案，要求各地合理確定并量化區域醫療費用增長幅度，進一步減輕居民看病就醫負擔。從內控層面，政府將對醫院預算，尤其是收入預算加強約束，同時要求從醫院收入獲取的源頭開始規范醫療服務流程，規范醫務人員診療行為，推廣適應診療技術。這對收入內控提出了很高要求，在嚴格履行國家醫療服務價格政策，規范收費行為的基礎上，還要從“業財融合”的角度，強調在業務發生時就開始控制，妥善處理好經濟效益和社會效益之間的關系。

（一）收入結構亟待“騰籠換鳥”

公立醫院改革相關文件明確提出要調整收入結構，要求2017年9月全面取消藥品加成，力爭在2017年試點城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；在百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下。上述醫改措施實質是在收入總額中，騰挪出物耗收入的空間，用來提高技術勞務價值，即“騰籠換鳥”。前期在試點地區及城市取消藥品加成，已逐步取得成效，2016年，醫院門診藥占45.5%，比上年（47.2%）下降1.7個百分點；住院藥占比34.6%，比上年（36.8%）下降2.2個百分點②，但耗材的管控依然任重而道遠，2017年7月國家9部委聯合出臺了《醫用耗材專項整治活動方案》，提到要“加強醫用耗材監管，整治醫用耗材生產、流通和使用環節存在的突出問題，進一步加強醫用耗材的合理使用”。國家首次專門制定、下發《醫用耗材專項整治活動方案》，可見加強對醫用耗材的監管，已經被提升到了一個前所未有的高度。

（二）第三方支付等新興結算方式加大了收入內控難度

隨著“互聯網+”的興起，微信、支付寶等第三方支付應用于公立醫院是未來不可或缺的結算方式和發展方向。據不完全統計，全國實施第三方支付平臺的三甲公立醫院已超過700余家，各級公立醫院近千家[1]。第三方支付是獨立于患者、醫保支付及醫院以外的、具備一定實力和信譽保障的交易支持平臺，可為醫院提供掛號結算、診間付費等服務，方便患者就醫、縮短就醫時間，簡化結算程序。第三方支付帶來各種便利的同時，也加大了公立醫院的資金監管難度。盡管第三方支付均開發了專業對賬工具，但醫院業務單筆金額差異大、數量多，退號退費經常存在“時差”，對賬實時性難以保證，有的醫院多次出現退費失敗、財務對賬問題，影響患者滿意度，且加大了前臺收費員及結賬員的現金管理風險。同時，第三方支付還存在賬戶資金安全風險、套現風險、在途資金風險、網絡安全風險、操作技術風險等[2]，在對公立醫院的問卷調查及分析中，公立醫院最關注的就是“資金流安全”，可見公立醫院已經充分意識到第三方支付業務給收入內控帶來了新的挑戰。

（三）醫保支付方式變革使得收入管理模式更為復雜

隨著國家社會保障制度逐步健全，醫療費用支付類型趨于多樣化，如職工醫保、居民醫保、新農合、生育保險、公務員醫保等，支付方式也是多種并存，有總額預付、單病種付費、按人頭及疾病診斷分類（DRGs）付費等，此外跨省全國異地聯網醫保也成為發展趨勢。對收入內控而言，一是要求及時關注政策變化對收入的合規性要求，例如單病種和普通定額結算的使用條件不同等，同時醫保的政策法規推出頻繁且變化快，醫院信息管理系統（HIS）、窗口人員操作、結算管理等，經常需要實時根據政策變更做出調整；二是要及時、準確申報記賬金額、報表及相關資料，才能保證醫保撥付資金及時到位；三是要加強醫保應收款項的管理，例如回款周期、結算差額等，尤其是要盡量縮短應收醫保賬款的回款天數，這對維持醫院資金健康循環尤為重要。

二、A醫院的內部控制環境

A醫院是一家大型綜合性公立醫院，管理層非常重視內部控制，并持續提高內部管理水平和風險防范能力。2011年起，先后聘請會計師事務所對全院資產進行清查、往來賬清理、收入內控測試等專項工作。2012年制定《A醫院內部會計控制制度》，并數次根據業務變化進行修訂，最近一次修訂日期為2017年8月18日。2016年聘請安永會計師事務所協助全面推行內部控制體系建設，同年10月制定《全面推進內部控制建設實施方案》，目標是結合相關文件的明確要求，梳理醫院內部控制基礎的不足之處和薄弱環節，有針對性地建立健全內部控制體系，重點關注重要業務事項和高風險領域。A醫院分別成立了以院長牽頭、院領導班子為主要成員的內控建設領導小組和風險評估小組，以及分管財務副院長擔任組長的內控建設執行小組，從組織機構建設方面保障內部控制機制有效運行。A醫院內部控制體系建設實施計劃的具體實施步驟如圖1所示。

2017年，A醫院還借助展示醫院軟實力的全院平臺——“白求恩學堂”，開展全院員工的內控專題培訓。

A醫院日均門診量超過1萬人次，年出院人次超過11萬人次；收費窗口超過40個、收費員100余人，自助繳費機30余臺，支持“省醫通APP”、微信、支付寶等各類繳費方式，醫保結算類型多達43種，有兩個分院及6個門診部。醫院規模大、收退費金額大，收費點分散、收費窗口人員多及人員流動頻繁等特點，給A醫院貨幣資金的監督和審核帶來很大困難。在收入內部控制方面，A醫院長期充分利用內部控制的制衡原理，發揮流程控制作用，已建立健全收入、價格、醫療預收款、票據、退費管理制度及崗位責任制；制定收入管理業務流程，要求各項收入的取得應合法合規，并嚴格按照醫院財務會計制度規定確認、核算收入；要求各項收入由財務部門統一核算，統一管理，加強結算起止時間控制、各項收入與票據存根的審查核對，以確保收入真實完整等。

三、A醫院實施收入內部控制的路徑——持續改進

內部控制是為實現單位控制目標，通過制定一系列制度，實施相關措施和程序，對經濟活動的風險進行防范和控制的動態過程[3]，這一動態過程與持續改進理論的內涵高度契合。持續改進理論可概括為PDCA循環，即計劃—執行—檢查—處理（Plan-Do-Check-Act），是一個封閉式的循環系統：計劃階段制定方針、目標、計劃書和管理項目；實施階段主要按計劃落實具體對策；檢查階段的工作內容是檢查計劃執行的效果；結果處理階段的重點在于總結成功的經驗，將實施標準化，并依據標準執行；對于沒有解決的問題，轉入下一輪PDCA循環解決，為制定下一輪計劃提供資料。PDCA循環應用科學的管理理念和處理方法，是推動工作、發現問題和解決問題的有效途徑。A醫院已成功將其用于醫療質量、護理質量持續改進，具有多年豐富經驗及較高行業聲譽。因此，在收入內部控制方面，A醫院也嘗試將PDCA 循環理念應用于收入內部控制，促進收入內控的關鍵環節根據環境和問題的變化不斷改善，讓內部控制成為一種不斷自我產生、自我修復、自我改進的自強化機制，實現內部控制自我驅動的良性循環。

四、具體案例——完善醫療退費管理流程

醫療退費管理是醫院收入控制的重要組成部分，也是內部控制的重點和難點，近年來醫療行業曝光的收入貪污舞弊案件，其中多起是收費員串通舞弊及偽造相關單據、惡意退費套取資金，因此大型醫院巡查、外部審計等均明確要求醫院加強醫療退費管理。隨著醫院信息管理系統的應用，醫院退費方式及流程也發生了變化，如果內控的手段和方法沒有及時得到更新和完善，就容易在退費環節產生新的漏洞。

（一）A醫院目前執行的退費管理流程

醫療收據及檢查單據等是辦理患者退費的最重要憑證之一，理論上，相關單據遺失后是不能辦理退費的，但本著“以患者為中心”的服務理念，在信息系統完善的情況下通常醫院也會為其辦理。沒有收費收據，其他原始單據齊全時：患者備好相關單據、技診科室（未聯網的部分）簽名、身份證明復印件等資料到稽核人員處核實，財務審批后，即可到收費處辦理退費；只有收費收據，沒有其他原始單據時：相關科室確認患者未做檢查、化驗、治療后，經收費處組長審核確認才能辦理退費，如圖2所示。

（二）前期已完成的關鍵內控措施

經過多年的信息系統建設及持續改進，A醫院已完成的關鍵內控措施包括信息系統設定檢查科室已執行、檢驗項目已打標簽、藥房已發藥的情形下，即在已實際提供醫療服務的情況下，信息系統是無法支持退費操作的③，只有相關醫療服務沒有提供或完全提供時，才允許退費。例如某門診患者要退藥費，該患者需要去藥房打退藥單后，才能到收費窗口完成退費手續。

（三）存在問題

A醫院通過梳理流程發現，絕大部分的收費項目在信息系統中已存在項目跟蹤，不存在實質性風險，但由于醫院信息系統更新速度快，可能產生新的未實現系統跟蹤的收費項目，同時，原來部分在診間完成的項目，如產前檢查、理療項目等，診療科室完成項目后只在診療通知單上登記，或收回繳費通知單，信息系統沒有進行項目跟蹤，收費員憑診療科室醫生所加具的退費意見在收費系統中進行手工處理，且無法判斷醫生簽名是否屬實。因此，退費依然存在系統風險，尤其是醫療收據或診療單不齊全的情況下。

（四）改進措施

1.資料不齊全退費：加強收入稽核

按照前述退費流程，收據或檢查單據等資料不齊全的情況下，需要患者攜帶相關資料先到稽核人員處辦理審核，在暫時無法實現系統自動歸集退費的情況下，可由稽核崗位對資料不齊全的退費進行登記，記錄退費原因、退費項目等信息，形成分析及防范退費風險的數據資料。2015年5月開始，A醫院建立統一的退費申請表格（詳見表1）和退費稽核電子臺賬（詳見表2），對退費率高于平均水平的收費員、開單醫生、退費項目給予重點監控。

2.系統后臺統計作廢票據原因

上述手工登記及分析退費數據，有效地降低了退費風險，但人工操作工作量大、煩瑣。基于以往曝光的退費舞弊案件都有退費收費員或項目或科室集中的特點，A醫院財務部門曾提出信息需求，希望實現信息系統后臺自動歸集退費原因、退費量、退費醫生、退費項目后，按照大數據思維對上述數據進行分析，鎖定退費風險點，但信息系統暫時只能歸集作廢收據信息，而無法判斷實際退費項目及金額。按照持續改進的理念，A醫院財務部門決定逐步推進該項措施，先提出在信息系統設置收費員作廢收據前，必須勾選作廢原因，后臺進行歸集分析。經過1個月試用并分析數據后，發現部分作廢原因重復、不適用或收費窗口人員實際操作困難，于是將作廢原因重新分類、修改合并后，繼續搜集數據，分析作廢收據原因，判斷關鍵風險。如表3。

（五）結語

本案例中，A醫院通過梳理、評估風險及持續改進退費流程，有效降低了退費風險，達到了合理防范舞弊、提高收入安全性的目標。內部控制的有效性取決于三個基本元素，人（全體員工的意識）、制度（詳細、嚴密的內控制度）和執行機制（測試、報告及獎罰分明的激勵機制）。在這三個元素中，人，既設計制度，又執行制度，是關鍵元素。A醫院重視、加強內部控制，除了政府主管部門的要求外，主要是A醫院的內生驅動力量——期望通過加強內控建設，進一步實現現代醫院管理，讓醫院在醫改的浪潮中，用內控為醫院的可持續發展“保駕護航”。

【參考文獻】

[1] 張蘅，羅兵，張玉芬.“第三方支付+醫保”在公立醫院應用模式探討[J].中國醫療保險，2017（1）：45-48.

[2] 胡靜，蔡戰英.第三方支付服務平臺在醫療領域的應用及風險控制[J].衛生經濟研究，2014（12）：62-64.

[3] 劉永澤，唐大鵬.關于行政事業單位內部控制的幾個問題[J].會計研究，2013（1）：57-62.