臨床護理路徑對經皮腎鏡碎石術患者的臨床價值分析*

劉 偉，趙曉梅，陳 嶼

(1.河北醫科大學第二醫院手術室，石家莊 050000；2.河北醫科大學第二醫院腺體外科，石家莊 050000；3.河北醫科大學第一醫院導管室，石家莊 050000)

經皮腎鏡碎石術(PCNL)是近年臨床常見的保腎取石微創治療方法，因其碎石效率高、通道細小、出血量少、創傷小、操作簡單及術后恢復快等諸多優點被普遍應用，取得良好療效[1-2]。但該手術復雜且需要變換多樣的術式體位，部分患者術后可能會引起出血、呼吸頻率障礙、尿路感染等并發癥，給患者術后生活造成極大困擾[3]。此外，部分患者還易出現恐懼、抑郁等不良情緒，對手術療效及預后恢復產生負面影響。臨床護理路徑(CNP)是一種以患者為主體，由醫生、護士、臨床專家等成員組成，主要對疾病、診斷或手術綜合制定質量改進的護理理念[4]。在住院期間為患者提供有序、有效、有預見性的綜合服務計劃，讓患者主動學習，積極參與配合，加強自護意識和能力，減輕心理負擔，降低副反應，保障患者盡早康復。本次研究探究CNP對PCNL患者的臨床價值分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年2月河北醫科大學第二醫院泌尿外科接收的90例腎結石患者。納入標準[5]：(1)患者及其家屬均知情且自愿參加本次研究；(2)無系統性血液疾病、肝腎功能障礙、心律失常等；(3)經腹部CT、B超及腹平片確診為腎結石，均擇期行PCNL手術。分為觀察組與對照組，每組45例。對照組男23例，女22例，左側29例，右側17例，平均年齡(56.38±4.03)歲，平均病程(4.24±1.58)個月，平均結石大小(3.12±0.65)cm；觀察組男26例，女19例，左側26例，右側18例，平均年齡(57.12±3.82)歲，平均病程(4.45±1.31)個月，平均結石大小(3.12±0.65)cm。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2方法 所有入組腎結石患者均實施全身麻醉插管行PCNL，術后留置腎瘺管及尿管。對照組患者給予對應的藥物治療、生命體征測量及遵醫囑進行護理等傳統護理。觀察組根據醫生診療方案及專家意見，由醫生、護士、營養師等多學科醫護人員共同制定適合醫院實際情況的臨床護理日程表[6-7]，以時間為橫軸給予患者執行健康宣教、心理護理，有計劃、有預見性地執行醫囑進行護理工作，相關專職護理人員嚴格準時實施CNP。入院時的護理路徑：入院檢查生命體征測量、病情評估、排尿情況及術前有醫療小組及醫師制定PCNL術方案并安排手術日程；入院宣教由專門護理人員加強針對性講解衛生教育、住院環境、相關制度、圍術期注意事項及CNP計劃情況。術前檢查及督導護理路徑：術前進行確認相關檢查項目、注意事項完成；術前介紹腎結石、麻醉方式、清潔灌腸的目的及PCNL相關知識，并反復練習截石位和俯臥位體位直至熟練，指導床上排便、說明用藥作用及不良反應等健康宣教路徑；在麻醉、手術過程及此術的優勢與成功率的介紹完成后，相關醫生與患者及時進行全面交流，提高其認知行為的理論，以緩解或消除其恐慌、焦慮、緊張的負面情緒，保障手術最佳狀態。術后指導護理路徑：術后禁食、疼痛控制、體位等要求，心電監護、D-J管、生命體征、管道固定、尿管、腎瘺管、引流液顏色等實時監控，術后平臥7 h左右，適當進半流食，并注意留置導尿管及瘺管的固定情況；注意觀察引流液質、色、量，保持導管固定通暢，同時督導若引流液轉清后可活動，若為鮮紅則須臥床休息，知道緩解疼痛方法；少食多餐，多飲水，增加排尿；行腹部X線檢查，查看是否有殘余結石，同時避免憋尿，監測體溫，觀察尿液顏色，確保大便通暢；拔除腎造瘺管，尿液顏色情況觀察，保持清潔；尿色正常者，尿管拔除，適當少量走動，切勿過量伸展運動，防止繼發性出血、D-J管位移。出院指導護理路徑：出院手續辦理及相關健康指導，術后多飲水多休息、防止結石復發，4～6周后返院拔除D-J管及定期復查X線片、B超；按時用藥，少食多餐，保持健康的飲食習慣，適當強化鍛煉。對小組內人員進行專業性分層次培訓，包括護士長、護理骨干、護士，明確各自主要職責，注意觀察患者身體變化情況并詳細記錄病情發展情況，上報護理小組及時分析病因，設計合理的應對方案。護士長隨機檢查、督導，及時糾正偏差，在出院前做好護理對象問卷調查。

1.3評定指標 分析兩組患者治療護理前與術后5 d的生命體征、并發癥、住院情況、健康知識掌握情況、護理滿意度及SAS情況。疾病相關知識掌握程度測評(共計20個問題)：掌握為5分，了解為3分，不清楚為1分。護理滿意度調查問卷包含醫院環境、護理水平、醫護態度、健康知識等方面知識，總計100分，共20個條目。評分標準：>90分為滿意，80～90分為較滿意，<80分為不滿意；護理滿意度=(滿意數+較滿意數)/總數×100%。根據SAS評分評估患者的心理狀態情況，該量表含20條測量項目，每條1～4分，≥50分為焦慮，<50為無焦慮。

2 結 果

2.1兩組患者住院情況比較 觀察組患者住院時間、手術成本及術前等待時間均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者住院情況比較

2.2兩組患者術后并發癥發生率比較 觀察組患者并發癥總發生率為6.67%，低于對照組的35.56%(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者的生命體征比較 兩組患者治療護理前的心率、呼吸頻率、血壓、脈搏對比差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者治療護理前與術后5 d以上指標對比差異均有統計學意義(P<0.05)，組間比較差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

2.4兩組患者護理知識、SAS評分及護理滿意度比較 觀察組患者護理相關知識掌握程度與護理滿意率均高于對照組，而SAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者術后并發癥發生率比較

表3 兩組患者的生命體征比較

表4 兩組患者護理知識、SAS評分及護理滿意度比較

3 討 論

PCNL具有操作方便、出血量少、組織創傷小及預后較佳等優點，在臨床中應用廣泛。但術后易發生尿路感染、腎周積血感染、鄰近器官損傷等并發癥，對患者預后產生較大影響[8]。CNP起源于美國新型標準化醫院管理護理模式，針對某種疾病及服務對象的具體情況，以時間為橫坐標，診療、用藥、入食、健康教育等護理手段為縱坐標，以圖標形式為框架，制訂人性化、標準化及流程化的計劃，并由專門護理人員認真貫徹執行，對何時做檢測、檢測目的、治療情況、病情程度、護理及出院等項目做詳細記錄[9]。CNP工作突破簡單、機械、被動的醫囑方式，是有組織、有計劃的新型護理方式。

相關文獻表明，CNP較常規護理更注重心理輔導、健康宣教護理知識強化、最大限度滿足患者意向等方面，強調醫護患間交流，讓其主動參與治療，注重護理細節，按照計劃、目的嚴格實施，可有效提高護理效果和患者滿意度與護理知識水平[10]。馬玲等[11]認為快速康復外科理念顯著提高護士護理與應急處理能力，有助于降低醫療事故，提升患者治療療效，增強患者自信心，降低患者焦慮心理，取得較高滿意度。本研究結果顯示，觀察組患者健康知識掌握情況合格率達93.33%，滿意率達100.00%。這是由于CNP為針對性、預見性的護理，護士負責實施、宣教及管理等，防止因個人知識、能力差異而引起的疏忽、不周，及時調整患者心理，提高認知能力。此外，全厚菊等[12]分析CNP效果，發現其能促使患者家屬積極參與，全面了解治療過程、目的，提高健康知識及自護能力，消除負面情緒，使其積極依從治療，保持自信心。OLVERA-POSADA等[13]研究結果顯示了針對性的CNP可提高醫護工作者解決異常事件的能力，減輕患者的過度擔憂，對醫護工作者保持更高信任度，改善患者一些心理體征指標。本研究發現接受CNP的患者心率、呼吸頻率、血壓、脈搏改善結果明顯優于常規護理干預。這歸因于CNP十分注重患者心理方面的輔導，減輕患者心理壓力，改善生命體征指標變化，有效克服恐懼，確保手術及護理高質量的實施[14]。

本研究發現，觀察組患者住院時間、手術成本及術前等待時間均明顯低于常規護理。這充分說明CNP標準化、可預見化的診療過程減輕心理負擔，增強自信心，有助于改善PCNL的療效，使患者及早康復出院。臨床患者病情和個體有很大差異且無法標準化，在診療過程中難免會出現變異事件，但CNP在提高工作效率的基礎上可有效控制并發癥發生率，縮小個體化差異，最終提高患者生活質量[15]。本研究發現觀察組患者的總并發癥發生率6.67%明顯低于對照組的35.56%，這說明CNP有助于改善患者預后療效。因為CNP是一套有針對性、預見性的護理程序，對每天的護理任務有周到的規劃，若出現偏移護理路徑的情況可及時調整CNP計劃，保障患者體驗科學的護理路徑來輔助改善病情[16]。較好的護理效果主要歸因于CNP實施中術前對患者強化心理護理，使其積極配合手術治療；術后及時觀察患者病情情況，穩妥處理尿管和腎造瘺管護理事項，以降低并發癥的發生；出院前做好健康教育與出院指導，快速形成健康的行為，促進術后康復，改善患者術后生活質量。

綜上所述，CNP可使患者的生命體征維持穩定，減輕患者負擔與抑郁情況，提升滿意度，增強認知能力，降低并發癥發生率，最終改善患者病情。

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