微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術兩種入路方式治療單節(jié)段退變性腰椎滑脫的療效比較

秦 超，熊 健，文 文，李志浩，佘遠舉

(湖北省荊州市中心醫(yī)院骨科 434020)

腰椎滑脫是誘發(fā)中老年人出現(xiàn)腰腿疼痛的一個重要因素，往往合并不同程度的腰椎管狹窄癥狀[1]。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(MIS-TLIF)作為一項全新的醫(yī)療技術，目前被廣泛地用于臨床治療腰椎滑脫癥、腰椎不穩(wěn)，以及腰椎間盤突出癥等骨科疾病之中[2]。1988年WILTSE等[3]報道了將經(jīng)多裂肌及最長肌間隙入路應用于極外側型椎間盤突出癥患者的臨床治療之中，結果發(fā)現(xiàn)該入路能夠顯著緩解術中剝離與牽拉對多裂肌所產(chǎn)生的損傷。本研究對比分析MIS-TLIF Wiltse入路與正中入路治療單節(jié)段退變性腰椎滑脫的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月至2016年7月本院單節(jié)段退變性腰椎滑脫患者90例。納入標準[4-5]：(1)存在嚴重的間歇性跛行或者腰腿疼痛癥狀；(2)經(jīng)3個月以上的保守治療無效者；(3)經(jīng)醫(yī)學影像學檢查，表現(xiàn)為單節(jié)段退變性腰椎滑脫。排除標準：(1)醫(yī)學影像學表現(xiàn)為病變鄰近節(jié)段出現(xiàn)嚴重退變；(2)嚴重骨質(zhì)疏松癥或者骨代謝疾病者；(3)脊柱骨折導致Ⅱ度以上的脊椎滑脫者；(4)惡性腫瘤及腰椎間隙感染者；(5)嚴重的肝腎等臟器受損者；(6)嚴重精神疾病、處于妊娠期婦女、存在手術禁忌證者。將本組患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組45例。兩組患者一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1Wiltse入路 麻醉結束之后，使用“C”字形臂X線透視機對責任節(jié)段進行定位。首先取一長度為5 cm的腰椎后正中切口，按照一定的順序?qū)⑵つw及皮下組織切開，自腰背筋膜表面將皮下組織進行分離。于正中線兩側約2.5 cm位置將胸腰筋膜進行縱行切口，將L4/5關節(jié)突關節(jié)及橫突完全加以顯露，然后安放美敦力Qaudtrant公司生產(chǎn)的微創(chuàng)拉鉤。分別于L4、L5椎弓根位置處置入1枚螺釘，關節(jié)突關節(jié)減壓椎間孔加以去除，另外對椎管進行潛行減壓，去除增生肥厚的黃韌帶。神經(jīng)根適當牽開，并使用鉸刀及刮匙將椎間盤組織與上下兩側的軟骨終板刮除，直到新鮮的骨質(zhì)完全顯露出來。應用同樣的方法對對側椎間隙進行處理。將左側受傷處以轉棒撐開復位滑脫椎體，右側椎間植入含有自體骨粒的椎間融合器，輕度加壓之后，右側上棒將釘幫系統(tǒng)鎖定。將下左側幫取下，椎間植骨后上棒，最后固定。具體步驟見圖1。

1.2.2正中入路 麻醉結束之后，首先取一長度為8 cm的腰椎后正中切口，按照一定的順序?qū)⑵つw及皮下組織切開，將兩側椎旁肌顯露的責任節(jié)段的關節(jié)突關節(jié)及橫突進行剝離。分別于L4與L5椎弓根位置處置入1枚螺釘，然后將兩側關節(jié)突關節(jié)加以切除，減壓椎間孔，自雙側向椎管中央實施潛行減壓，目的是為了擴大椎管。增生肥厚的黃韌帶加以去除，將椎間盤完全顯露在外。使用鉸刀及刮匙將椎間盤組織與上下兩側的軟骨終板刮除，直到新鮮的骨質(zhì)完全顯露出來。其他方法同Wlitse入路。

1.2.3觀察指標 (1)手術情況：手術時間、術中出血量、術后引流量、下地活動時間、住院時間。(2)比較兩組手術前后肌酸磷酸激酶(CPK)水平、視覺模擬評分(VAS評分)、奧斯沃斯特里殘疾指數(shù)評分(ODI評分)：CPK主要是評價肌肉損傷情況，水平越高，表明肌肉損傷程度越大[6]；VAS評分0～10分，分值越高，表明患者越疼痛[7]；ODI評分主要評價腰痛對患者日常生活的影響程度，滿分為50分，分值越高，表明患者功能障礙越嚴重[8]。(3)術后影像學測量指標：由兩名以上經(jīng)驗豐富的脊柱外科醫(yī)師對兩組患者術后滑脫角、椎體滑移度及椎間盤高度等指標進行測量，且采用Bridwell 椎間融合評價標準[9]對術后1年腰椎間盤融合狀況進行評價。術后1年隨訪行CT平掃及三維重建，對椎間植骨融合狀況加以明確。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者手術相關指標水平比較

表3 兩組患者手術前后CPK水平、VAS評分及ODI評分比較

A:將微創(chuàng)拉鉤安放后，置入椎弓根螺釘；B：術中透視螺釘所在的部位；C：于一側行TLIF 手術；D：右側上棒將釘幫系統(tǒng)鎖定

圖1 Wiltse入路手術過程

A:經(jīng)X線側位片檢查，顯示L4椎體朝前滑脫；B、C：經(jīng)術前CT顯示L4椎體朝前滑脫，經(jīng)MRI檢查顯示L4椎體朝前滑脫；D、E：Wiltse入路行MIS-TLIF術后，經(jīng)X線正側位片檢查，顯示椎弓根螺釘以及Cage位置比較理想，L4/5椎間隙植骨完全滿意，椎體間高度水平恢復至正常水平，滑脫椎體完全復位，脊柱序列也恢復至正常；F、G：術后12個月后，經(jīng)腰椎CT軸位掃查，顯示L4、L5椎弓根螺釘所在部位完全正常；H、I：經(jīng)三維CT檢查，顯示椎體間均達到骨性融合

圖2典型病例影像資料

2 結 果

2.1兩組患者手術相關指標水平比較 觀察組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、下地活動時間及住院時間均少于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2兩組患者手術前后CPK水平、VAS評分及ODI評分比較 兩組患者術后CPK水平先升高后降低，且兩組患者術后1、3、7 d CPK水平差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者術后VAS評分及ODI評分顯著低于術前，且觀察組患者術后上述評分均顯著小于對照組(P<0.05)，見表3。

表4 兩組患者手術前后影像學情況

2.3兩組患者手術前后影像學情況對比 兩組患者術后滑脫角及椎體滑移度均低于術前(P<0.05)，椎間盤高度高于術前(P<0.05)，兩組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

2.4典型病例 患者，男性，腰部疼痛8年，見圖2。

3 討 論

臨床治療退變性腰椎滑脫應遵循以下幾點：內(nèi)固定的效果、滑脫椎體的有效融合、滑脫椎體部位恢復正常及椎管減壓等方面的原則[10]。給予患者椎弓根內(nèi)固定，可促使椎體結構在很短一段時間內(nèi)具有非常理想的穩(wěn)定度，然而如果規(guī)避經(jīng)復位處理后發(fā)生重復性滑脫，應該確保發(fā)生滑脫的椎體的植骨順利融入其中。WILTSE等[11]于1968年報道經(jīng)多裂肌與最長肌間隙入路用于治療脊柱后外側融合，結果顯示：該入路方式極易將關節(jié)突與橫突完全顯露出來。隨后，他又通過該入路成功地將椎弓根置釘及椎間盤髓核摘除術用于極外側椎間盤突出癥的臨床治療之中，并將該入路修改成為一條后正中切口，不僅美觀效果得以提升，還大大降低了手術難度。近年來，該入路方式已經(jīng)廣受關注。

臨床上傳統(tǒng)的正中入路是由棘突沿著椎板朝兩側進行剝離，且將椎旁肌群牽拉開，使椎板直接顯露出來，術野可直接達到關節(jié)突關節(jié)，解剖關系顯露十分清晰，可經(jīng)后正中入路實施全椎板或者椎間盤髓核摘除、神經(jīng)根探查松解、滑脫椎體復位、椎弓根螺釘內(nèi)固定等手術操作，術野較為寬泛，已逐漸發(fā)展成為腰椎手術的標準入路方式，目前已經(jīng)被廣泛地用于臨床治療退變性腰椎滑脫、腰椎間盤突出癥等疾病之中。然而，很多專家學者對該入路方式提出了質(zhì)疑。BOELDERL等[12]通過觀察發(fā)現(xiàn)，術中廣泛剝離椎旁肌，極易導致脊神經(jīng)后內(nèi)側支及腰動脈內(nèi)側支發(fā)生不同程度地損傷，且術中對腰動脈電凝止血又會對伴行的脊神經(jīng)后內(nèi)側支產(chǎn)生損傷作用。所以，建議應該將兩側椎旁肌進行剝離，且剝離程度應在小關節(jié)突外側緣以內(nèi)。

Wiltse入路自多裂肌與最長肌的自然間隙之中進入，可直接進入置釘點，進行椎弓根螺釘?shù)闹萌搿⒉糠智谐舷玛P節(jié)突顯露椎間孔、切除椎間盤髓核、置入Cage行椎體間融合等TLIF手術過程十分便利，無需將多裂肌進行廣泛地剝離及椎旁肌過度地進行牽拉，從而有效地規(guī)避了多裂肌的失神經(jīng)性退行性病變的發(fā)生，降低了因多裂局部血運障礙等原因而引起的缺血性變性壞死，在很大程度上緩解了椎旁肌由于過度牽拉撕裂而產(chǎn)生的醫(yī)源性損傷，能夠更好地對椎旁肌的生理作用加以保留，能夠很好地維護脊柱后方肌肉-韌帶復合體的功能，且可以有效地維護脊柱后柱的穩(wěn)定性及降低術后慢性腰背部疼痛等癥狀的產(chǎn)生[13-16]。STEVENS等[17]通過將MRI用于接受微創(chuàng)入路與開放入路對椎旁肌損傷的程度的測量之中，結果顯示：與開放組相比，微創(chuàng)組的T2釋放時間與彌散系數(shù)顯著下降，且微創(chuàng)組患者椎旁肌水腫程度顯著得以緩解。方向前等[18]通過前瞻性對比分析，結果發(fā)現(xiàn)Wiltse入路下的胸腰椎骨折椎弓根釘棒內(nèi)固定術對椎旁肌損傷的程度顯著小于傳統(tǒng)后正中入路組，且Wiltse入路組術中出血量、術中引流量、術后CPK水平、ODI評分及VAS評分均顯著小于傳統(tǒng)后正中入路組，與本研究結果相符，提示W(wǎng)iltse入路對椎旁肌的損傷程度要小。本研究結果還顯示：兩組患者術后滑脫角及椎體滑移度顯著小于術前(P<0.05)，椎間盤高度高于術前(P<0.05)，且CT三維重建結果表明兩組患者的椎間骨性融合程度均較為理想，說明兩種入路下的MIS-TLIF手術療效均較佳。

綜上所述，與傳統(tǒng)正中入路相比，Wiltse入路MIS-TLIF術式治療單節(jié)段退變性腰椎滑脫的療效更加顯著，且操作便捷、術中出血量少、恢復速度快，可在臨床中推廣。

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