后路短節(jié)段內(nèi)固定加椎體成形術(shù)治療Kummell病Ⅲ型的療效觀察

彭立軍，羊明智，劉 騫，謝 中，劉四海

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科,湖南衡陽 421001)

Kummell病是由德國醫(yī)生Kummell[1]于1895年報道。椎體受到輕微創(chuàng)傷后無癥狀或輕微癥狀，經(jīng)過一段時間后出現(xiàn)遲發(fā)性的壓縮性骨折，出現(xiàn)進(jìn)展性的疼痛及脊柱后凸畸形[2-3]。對于有明顯腰背部疼痛的患者，椎體壓縮程度小于75%多主張行椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)或椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)，對于椎體壓縮程度較大(Kummell病Ⅲ型)，PVP或PKP無法施行時或者合并有脊髓壓迫的患者，文獻(xiàn)報道較少。本科采用開放椎弓根螺釘短節(jié)段內(nèi)固定加單側(cè)PVP手術(shù)方式治療10例Kummell病Ⅲ型患者，獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年6月至2015年6月本科收治的嚴(yán)重Kummell病Ⅲ型患者10例為研究對象，其中女7例，男3例，年齡60～78歲，平均年齡69歲，病程3～9個月，平均病程4.6個月。6例患者回憶有持背重物史，當(dāng)時稍感胸腰背部疼痛不適，疼痛可耐受，未予重視及處理，其余4例回憶無明顯外傷史。胸腰背部疼痛逐漸加重，出現(xiàn)頑固性疼痛，以翻身起床等改變體位時疼痛明顯，保守治療無明顯緩解，出現(xiàn)行走困難。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI、CT、X線檢查，顯示椎體后方皮質(zhì)骨破裂，椎體前緣壓縮程度測量達(dá)85%以上，部分骨折椎體對脊髓有輕度受壓，均無明顯下肢神經(jīng)癥狀的Kummell病Ⅲ型患者。雙能骨密度儀測量骨密度，其中1例為雙節(jié)段受累，其余為單節(jié)段，病椎位于L22例，L14例，T123例，T112例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 患者全身麻醉后取俯臥位，先予胸部及髂部墊枕，使骨折部位處于過伸位，C臂透視定位骨折部位，在骨折處加壓及牽引進(jìn)行體位復(fù)位，然后以傷椎為中心，選取后正中切口，充分暴露傷椎和上下各一個椎體的棘突椎板及關(guān)節(jié)突，C臂透視下常規(guī)經(jīng)上下椎體椎弓根打入兩組椎弓根螺釘，上連接棒，撐開傷椎復(fù)位，恢復(fù)椎體高度后擰緊螺冒固定，用骨水泥針經(jīng)傷椎一側(cè)椎弓根穿刺，到椎體前1/3距離后停止穿刺，C臂確定位置良好后回抽傷椎內(nèi)積液或氣體，均勻調(diào)好骨水泥，將調(diào)好的骨水泥經(jīng)穿刺針注入椎體中，采用C臂全程透視下觀察骨水泥分布情況，發(fā)現(xiàn)骨水泥有滲漏跡象及時調(diào)整穿刺針方向和角度，待骨水泥凝固后撥出穿刺針，再上連接棒，同時適當(dāng)擰松對側(cè)螺帽后使過撐回位后再擰緊螺帽。有利于減少螺釘?shù)膽?yīng)力不均勻而導(dǎo)致松動斷釘?shù)取ｋp側(cè)椎板打磨粗糙后，予椎板間植入同種異體骨，留置傷口引流管后逐層嚴(yán)密縫合。

1.2.2術(shù)后處理 常規(guī)使用抗生素72 h預(yù)防傷口感染，抗骨質(zhì)疏松治療方案，第2～3天拔除傷口引流管，第7天復(fù)查X線，戴腰圍保護(hù)下地活動。

1.2.3觀測指標(biāo) 記錄患者術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪視覺模擬評分(VAS評分) 及Oswestry功能障礙指數(shù)評分(ODI評分)、后凸Cobb角[4]、病椎前緣高度等，觀察患者病椎骨水泥滲漏情況。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間60～90 min，平均78 min，出血量平均200 mL，術(shù)中、術(shù)后無輸血。所有患者術(shù)后無并發(fā)神經(jīng)功能障礙和傷口感染，術(shù)后1例發(fā)生骨水泥滲漏到椎體前側(cè)。所有患者傷口均在術(shù)后12～15 d拆線愈合，所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均15個月，無1例患者出現(xiàn)拔釘及斷釘現(xiàn)象。

與術(shù)前比較，術(shù)后1周、末次隨訪患者VAS評分、ODI評分、Cobb角、病椎前緣高度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。典型病例影像學(xué)檢查，見圖1。

A、B：術(shù)前正側(cè)位X線顯示L1椎體嚴(yán)重壓縮骨折(95%以上)；C、D:術(shù)前CT顯示有真空裂隙征；E、F:術(shù)前MRI矢狀面T1呈低信號，T2加權(quán)呈高信號；G、H:術(shù)后1周復(fù)查X線正側(cè)位像，椎體前緣高度恢復(fù)達(dá)80%以上；I、J：術(shù)后1年隨訪復(fù)查X線正側(cè)位片，椎體前緣高度無明顯丟失

圖1 典型病例(女，61歲)影像學(xué)檢查

3 討 論

Kummell病患者有或無明顯外傷史，經(jīng)過一段較長的時間，出現(xiàn)逐漸加重的腰背部疼痛及椎體的后凸畸形，多見于50歲以上的中老年人，好發(fā)于胸腰段椎體[5-7]。目前其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，普遍認(rèn)為是骨質(zhì)疏松性骨折后椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)形成和椎體的缺血性壞死[6-7]。CT及X線顯示真空裂隙征(IVC)[8-9]，真空裂隙由氣體或液體在椎體內(nèi)積聚而成，根據(jù)椎體的解剖及供血特點(diǎn)，椎體前1/3只有單一終末支供血，后2/3由側(cè)支循環(huán)供血，因而IVC多位于椎體前2/3，骨折塌陷多位于椎體前中柱。隨著MRI的出現(xiàn)，該病的診斷率明顯得到提高，IVC的內(nèi)容物為液體時在T1加權(quán)像為低信號，在T2為高信號，當(dāng)IVC為氣體時，T1T2像均為低信號，還有可能IVC內(nèi)氣體液體相混合，表現(xiàn)為T1加權(quán)為低信號，T2為混雜信號。典型病例顯示T1T2像均為低信號，表示IVC內(nèi)積氣。

LI等[10]將Kummell病分為3型：Ⅰ型，椎體高度減少小于20%，沒有鄰近的椎間盤退行性病變;Ⅱ型，椎體高度減少大于20%，通常有鄰近的椎間盤退行性病變;Ⅲ型：椎體后方皮質(zhì)破裂合并脊髓壓迫，伴或不伴神經(jīng)癥狀。張順聰?shù)萚11]研究對11例Kummell病Ⅲ型患者又細(xì)分為A型(可復(fù)、骨折穩(wěn)定型)：在過伸位CT重建中，骨折椎體塌陷矯正效果大于或等于50%，椎體后緣骨塊可以復(fù)位，繼發(fā)性椎管狹窄可解除，椎體后方骨折塊前后徑大于或等于椎體前后徑1/2；B型(難復(fù)型)，過伸位下骨折椎體的塌陷矯正效果小于50%，或椎體后緣骨塊無明顯復(fù)位。根據(jù)不同的分型采取不同的手術(shù)方式，PVP及PKP一般只適合于Ⅰ、Ⅱ型[12]，個別的Ⅲ型A型可在過伸位下行PVP或PKP，但明顯增加骨水泥滲漏的風(fēng)險和神經(jīng)損害的可能，普遍視為PVP及PKP的相對禁忌證。對于Kummell病Ⅲ型B型，尤其當(dāng)椎體壓縮程度在平臥位下達(dá)到85%以上，單純的PVP及PKP都已經(jīng)是禁忌證。本組病例壓縮程度均在85%以上，椎管后壁有輕度壓迫占位，但均無明顯神經(jīng)癥狀，故應(yīng)屬于Kummell病Ⅲ型B型，患者出現(xiàn)明顯的后凸畸形，不只骨折本身引起疼痛，后凸畸形，改變了脊柱的受力和肌肉的緊張度，都將會引起患者癥狀，因此，不應(yīng)只治療骨折，還要注重后凸畸形的矯正。

KANAYAMA等[13]報道31例合并有神經(jīng)功能障礙的Kummell病Ⅲ型患者行前路減壓及內(nèi)固定治療后隨訪57個月，臨床療效良好。PARK等[14]報道10例無神經(jīng)癥狀的Kummell病Ⅱ型患者采用經(jīng)皮PVP結(jié)合經(jīng)皮短節(jié)段椎弓根螺釘固定，術(shù)后12個月高度較術(shù)后即刻稍有下降，疼痛緩解得到明顯改善。LI等[15]報道21例Kummell病Ⅲ型患者經(jīng)椎弓根途徑用鈦合金椎體置入物(TpBA)行椎體重建，后路短節(jié)段椎弓根釘行內(nèi)固定術(shù)后隨訪4年，臨床療效良好。

本組手術(shù)成功體會：(1)患者采用全身麻醉，麻醉后肌肉松弛，行體位復(fù)位，發(fā)現(xiàn)經(jīng)全身麻醉后過伸位復(fù)位較清醒情況過伸復(fù)位效果明顯好轉(zhuǎn)；(2)經(jīng)后路切口暴露病椎及相鄰上下椎體，相鄰椎體打入椎弓根螺釘，通過體位及適當(dāng)撐開復(fù)位，透視下發(fā)現(xiàn)椎體得到大部分復(fù)位；(3)由于椎體經(jīng)過復(fù)位，椎體高度得到大部分恢復(fù)，經(jīng)椎弓根單側(cè)穿刺，外傾角度較雙側(cè)穿刺相對大一些，保證穿刺針到達(dá)椎體前2/3時正位投影靠近椎體棘突，使骨水泥彌散均勻，骨水泥灌注處于低壓灌注狀態(tài)，減少骨水泥滲漏，經(jīng)單側(cè)穿刺就可達(dá)到雙側(cè)穿刺效果[16-17]，既縮短了手術(shù)時間，又降低了患者的費(fèi)用，同時切開后行PVP較經(jīng)皮PVP明顯減少了透視的次數(shù);(4)骨水泥填充好后，適當(dāng)松開螺帽后再擰緊及通過椎板間打磨后植骨融合，降低了內(nèi)固定的應(yīng)力，減少了術(shù)后內(nèi)固定的松動與斷裂可能。隨訪期間高度及后凸角無明顯丟失，一方面是骨水泥彌散均勻，有效地恢復(fù)了前中柱的高度，同時骨水泥是不可降解的生物相容性物質(zhì)，起到了長期的穩(wěn)定與支撐作用；另一方面椎弓根螺釘是三柱固定，后路椎板間的融合，有力地保障了脊柱的穩(wěn)定性。

綜上所述，對于Kummell病Ⅲ型患者采用后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定加PVP術(shù)，不僅能有效地恢復(fù)椎體高度和后凸畸形，減少骨水泥滲漏，還能有效地緩解患者癥狀，是治療嚴(yán)重Kummell病的有效方法。

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