超前鎮痛預防Ⅱ型復雜性區域疼痛綜合征的應用研究

高 謙,王愛新,甘學鳳,嚴香菊,李 琳,張同軍△

(1.哈勵遜國際和平醫院疼痛科,河北衡水 053000;2.河北省武邑縣人民醫院麻醉科 053400)

復雜性區域疼痛綜合征(CRPS)是組織損傷、醫源性損傷后繼發的，以肢體持續性異常疼痛為表現，伴隨交感神經癥狀及肢體功能障礙，也可出現水腫、發汗、血流改變、肌肉萎縮等一系列癥狀[1]。1995年奧蘭多會議將CRPS明確分為兩型，Ⅰ型CRPS主要繼發于卒中、手術或長期制動后，主要表現為反射性交感神經營養不良，肩手部位多發；Ⅱ型CRPS繼發于明確的神經損傷，最明顯的表現為灼性神經痛，疼痛與原始病理狀態不成比例，通常累計肢體，出現血管舒縮功能障礙。目前臨床中大部分治療措施并不能很好地控制[2-4]。CRPS的發病率在15%左右，中年女性居多，主要的發病部位位于上肢，臨床中上肢手術后常出現相應癥狀。

超前鎮痛最早在20世紀由CRILE提出，于手術開始前提前預防性應用麻醉藥物，防止中樞神經敏感化，阻滯傷害性刺激的傳導，增強了術后的鎮痛效果。組織損傷通過降低傷害感受器閾值產生周圍性致敏，并使中樞感受區域增大，神經元興奮性增高而使中樞致敏[5-6]。手術中中樞致敏將會造成術后疼痛時間的延長，通過超前鎮痛提前抑制中樞性及周圍性致敏[7]。本研究通過對上肢創傷患者發病2 h內進行臂叢神經阻滯超前鎮痛，觀察術后Ⅱ型CRPS的發生率及疼痛嚴重程度。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取哈勵遜國際和平醫院2013年1月至2014年12月需行上肢手術患者200例，其中男84例，女116例，年齡18～66歲；手外傷45例，腕管綜合征32例，肘管綜合征25例，狹窄性腱鞘炎5例，前臂骨折內固定71例，燒傷瘢痕整形22例。分為兩組，試驗組為外傷后接受神經阻滯超前鎮痛，對照組為不接受超前鎮痛，每組100例。兩組患者年齡、性別及外傷類型等基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。排除標準：偏癱側手術，出血性、代謝性疾病，精神障礙者，不合作者。剔除標準：神經阻滯不成功或效果不佳，多處外傷并行其他手術，未完成隨訪者。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2方法 兩組均采用全身麻醉方式，丙泊酚(西安力邦制藥有限公司)靜脈滴注誘導，瑞芬太尼(徐州恩華藥業)和七氟醚術中維持，術中嚴密監測心率、血壓、血氧飽和度等生命體征。試驗組患者損傷發生后2 h內即行臂叢神經阻滯超前鎮痛，擇期手術術中并行臂叢神經阻滯，采用腋路法，患者仰臥位，上肢充分外展，在腋窩頂部腋動脈搏動最明顯處進針，進入腋鞘有落空感，針尾隨動脈搏動或觸及異感后注入藥物(2%利多卡因10 mL+注射用水8 mL+甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg+甲鈷胺注射液0.5 mg)20 mL。

1.3觀察指標

1.3.1CRPS發生情況 包括：痛覺過敏、超敏(疼痛和病初傷害不成比例)；局部水腫、出汗異常、皮膚發白、溫度降低、指甲毛發異常等交感神經癥狀；運動功能異常及肢體障礙(關節僵硬、活動受限、肌肉萎縮)；發病部位骨質疏松。對兩組患者術后隨訪6個月，觀察CRPS的發病率。

1.3.2疼痛嚴重程度 疼痛嚴重程度采用視覺模擬評分(VAS評分)，0分為無痛覺；1～3分為有輕微疼痛，可耐受；4～6分為疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分為有強烈的痛覺，疼痛難忍。對兩組患者術后隨訪，記錄術后3、7、14、30 d的VAS評分。

2 結 果

2.1CRPS發病情況 試驗組患者CRPS 11例(11%)，對照組39例(39%)，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者發病時間多集中在術后0～14 d內，差異無統計學意義(P>0.05)，對照組中1例患者于術后2個月左右發生CRPS，由于其術后鍛煉時二次損傷導致，見表1。

2.2疼痛程度 術后3、7 d，試驗組患者VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后14、30 d兩組患者VAS評分均降低，趨近優良，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2、圖1。

2.3不良反應及其他鎮痛藥物使用情況 試驗組出現惡心(2例)、嘔吐(1例)、頭暈(2例)等不良反應與對照組(惡心1例、嘔吐1例、頭暈1例)相比，差異無統計學意義(P>0.05)；術中試驗組患者無合并使用其他鎮痛類藥物，少于對照組(使用其他鎮痛類藥物5例)，但差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者CRPS發病情況(n)

表2 兩組患者VAS評分比較分)

圖1 兩組患者VAS評分趨勢圖

3 討 論

CRPS屬于難治性神經病理性疼痛疾病，是自主功能紊亂綜合征，發生機制較為復雜，包括交感神經失調、灼痛、創傷后疼痛、神經血管反射失調等，較多發病于中年女性，累計患者肢體居多，尤以上肢為甚[8]。目前認為其是多種因素共同作用的結果，1994年由國際疼痛學會將內分泌系統及血管改變造成的慢性區域疼痛定義為CRPS，主要是繼發于傷害事件之后的慢性區域疼痛，Ⅱ型CRPS包含痛覺過敏及相應的神經損傷癥狀，但疼痛不一定局限于受損神經控制的區域，同時附帶水腫、泌汗異常、皮膚血流改變等[9-10]。對于上肢手術患者，由于初始損傷及術后的長期制動，極易造成術后Ⅱ型CRPS的出現，影響患者術后的恢復并帶來長期的痛苦，如何避免CRPS的出現是目前臨床中的難題。

超前鎮痛是通過減少傷害性刺激傳入中樞神經，抑制中樞敏化或外周敏化，達到抑制術后疼痛、減少鎮痛藥使用的作用。在傷害性刺激發作前給予有效的預防措施，限制疼痛的神經生理反應，阻斷長時程的痛覺感應，可在術中或術后一段時期內阻斷傷害性刺激導致的中樞敏感化[11-13]。本研究中對上肢手術的患者應用超前鎮痛治療達到了預期的良好效果，Ⅱ型CRPS發病例數明顯少于未進行超前鎮痛組；對術后患者VAS評分的隨訪中發現，超前鎮痛組患者的VAS評分在3、7 d時明顯低于對照組，隨后逐漸降低，與對照組不再存在差異。術后一段時期內Ⅱ型CRPS的高發病率及VAS評分較高可能是手術激發了中樞敏化，術后的傷口疼痛及炎性反應又激發了中樞的高興奮狀態，傷害性刺激較強，但超前鎮痛對神經興奮具有一定的抑制效用，從而抑制了中樞敏化及外周敏化，從而達到了較好的效果。超前鎮痛的方式較多，而眾多研究中單一的全身麻醉吸入或椎管麻醉并無明顯的效果，而采用局部阻滯配合阿片類及N-甲基-D-門冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑的使用可達到較理想的效果[14]。本研究中通過臂叢神經阻滯并配合應用甲潑尼龍琥珀酸鈉及甲鈷胺，達到了預期的效果。筆者并未發現全身麻醉并臂叢神經阻滯能明顯增加患者不良反應的發生率，與對照組相比惡心、嘔吐、頭暈等不良反應的發生率不存在差異。超前鎮痛組術中并未合并使用其他鎮痛類藥物，優于對照組但差異無統計學意義(P>0.05)。

近年來國內外對超前鎮痛的眾多研究中也存在較大的爭議，M?INICHE等[15]、ONG等[16]薈萃分析顯示，超前鎮痛似乎并無明顯的優勢，但通過分析發現，他們對于文獻的選擇標準及鎮痛效果的評價標準不同。對于超前鎮痛治療方式的規范化、系統化尚有待進一步探索，但本研究證實了對于某一部分群體來說，超前鎮痛確實能夠有效地預防Ⅱ型CRPS的發生，降低術后疼痛程度，在樣本量足夠的情況下，還將進行亞組分析，或將得到更為合理、有效的結論。

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