低水平HBsAg患者肝臟組織病理變化分析*

劉 立，劉春云#，李俊義，王 霖，李衛昆，李惠敏，常麗仙，王 輝

(云南省昆明市第三人民醫院：1.肝三科；2.病理科 650041)

乙型肝炎病毒(HBV)感染相關的終末期肝病人數近年沒有下降[1]。研究結果表明，血清乙型肝炎表面抗原(HBsAg)定量值與乙型肝炎病毒DNA(HBV DNA)水平呈正相關、負相關或不相關的結論[2-8]。乙型肝炎e抗原(HBeAg)陰性慢性乙型肝炎(CHB)與非活動性HBsAg攜帶者相比，亦有HBsAg水平相對較高或不相關[9-12]。本研究對收集的低水平HBsAg[13-15]患者進行肝組織活檢，探討其肝組織的炎癥活動及纖維化程度，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月至2015年12月在本院就診的HBsAg水平低于1 400 IU/mL且高于0.05 IU/mL資料完整者63例，其中男36例，女27例，年齡9～59歲，平均(34.8±11.8)歲。B型19例，C型14例，B和C型2例，D型1例，不詳27例；HBV感染(9.120±7.245)年，總膽紅素(15.810±6.099) μmol/L，直接膽紅素(5.280±3.018)μmol/L,丙氨酸氨基轉移酶(30.370±23.316)U/L,天門冬氨酸氨基轉移酶(28.130±14.048)U/L,谷氨酰轉肽酶(29.890±35.301)U/L,堿性磷酸酶(85.430±46.099) U/L,血清清蛋白(45.360±5.854)g/L、球蛋白(25.380±4.752)g/L、HBsAg(461.770±558.608)IU/mL、HBV DNA(3.620±2.744)IU/mL、白細胞(5.260±1.432)、血小板(190.02±54.628)，門靜脈內徑(10.620±0.792)mm、脾靜脈內徑(5.460±0.758)mm、脾臟厚度(31.860±4.123)mm。納入標準：(1)發現HBsAg陽性超過半年以上；(2)HBsAg水平0.05～1 400.00 IU/mL；(3)以前均未接受過任何抗病毒治療；(4)無肝組織活檢相關禁忌證。排除標準：(1)除外HIV、HAV、HCV、HDV、HEV等病毒感染或自身免疫性肝病、酒精性肝病、脂肪性肝病等遺傳代謝性肝病；(2)已診斷為肝硬化、肝癌者；(3)服用對肝臟有損害的藥物超過半年者；(4)正服用降酶藥物、升血細胞藥物、血管活性藥物者。本研究經醫院倫理委員會批準(2014-5)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2試劑與儀器 cobas HBV DNA采用全自動AmpliPrep/cobas TaqMan 48系統檢測儀(上海羅氏公司)及配套試劑按操作說明書自動擴增并檢測(PCR-熒光法)，線性檢測為2×10～1.7×108IU/mL；HBV-M采用羅氏cobas e601全自動電化學發光免疫分析系統，試劑購自羅氏診斷產品(上海羅氏公司)的配套試劑(HBsAg的稀釋采用HBsAg-QN Dil HepB在相應的平臺強制稀釋)；臨床生物化學采用奧林巴斯AU400全自動生物化學儀(美國BACKMAN公司)進行檢測；B超采用iu Elite型彩色多普勒超聲診斷議(荷蘭飛利浦公司)，了解患者肝、膽、胰、脾、腎等主要臟器的病變情況并測量其門靜脈、脾靜脈及脾臟厚度；肝組織活檢槍為美國Bard公司活檢槍及配套16 G穿刺針。

1.3方法

1.3.1肝組織學檢查 使用肝組織活檢槍在超聲的引導下，采用1 s快速切割組織法進行肝活體組織的提取，肝組織長度不少于1.5 cm，內部結構至少包含3個完整的匯管區。取材的肝組織用10%中性甲醛溶液固定、常規脫水、石蠟包埋，4 μm連續切片，依次進行HE常規、Masson、嗜銀網狀纖維及免疫組織化學染色，光學顯微鏡多視野觀察。病理讀片分析由兩位病理高級職稱的醫生完成。

1.3.2肝組織病理學診斷標準 根據Scheuer法進行肝組織炎癥分級和纖維化分期，其中炎癥活動度(G)分為0、1、2、3、4級；纖維化程度分期(S)分為0、1、2、3、4期。

2 結 果

2.1HBeAg陰性與陽性狀況 HBeAg陰性者66例，陽性者7例。HBV DNA低于20 IU/mL者17例，高于20 IU/mL者46例。

2.2肝組織病理炎癥分級和纖維化分期分布情況 肝組織活檢病理結果顯示，G0 1例(1.6%),G1 23例(36.5%),G2有37例(58.7%),G3 2例(3.2%);S0 1例(1.6%)，S1 35例(55.6%)，S2 21例(33.3%)，S3 6例(9.5%)。典型病理圖片見圖1。

2.3肝組織病理炎癥分級和纖維化分期相關因素分析 肝組織炎癥分級與球蛋白有相關性(H=7.741，P=0.49),而其他因素無關(P>0.05)。肝組織纖維化分期與天門冬氨酸氨基轉移酶、血小板有相關性(P<0.05),而其他因素無關(P>0.05),見表1。

圖1 典型肝組織病理圖片

變量n均值標準差極小值極大值百分位P25P50P75肝組織炎癥分級HP肝組織纖維化分期HP性別631.430.501.002.001.001.002.001.9560.5821.1480.765年齡6334.8411.819.0059.0024.0036.0042.002.9440.4001.6040.658感染時間637.927.730.1035.001.005.0014.003.7080.2955.9300.115總膽紅素6315.816.106.7037.5012.0014.3018.103.5420.3151.8700.600丙氨酸氨基轉移酶6330.3723.329.00190.0020.0028.0034.007.0060.0726.2910.098天門冬氨酸氨基轉移酶6328.1314.0516.00109.0021.0025.0030.007.0360.0718.3500.039谷氨酰轉肽酶6329.8935.309.00213.0016.0022.0029.005.8950.1177.6390.054堿性磷酸酶6286.1646.1028.00321.0065.2577.0096.253.3350.3432.9970.392清蛋白6345.365.8534.9076.5041.6045.0048.601.6140.6563.0400.385球蛋白6325.384.7512.9040.0022.9026.0028.207.7410.4907.4520.059HBsAg63461.77558.610.051400.000.05112.201074.005.7600.1282.0550.561HBVDNA633.622.740.008.000.004.006.003.1220.3732.3460.504白細胞635.261.432.429.134.145.196.182.0930.5535.6250.131血小板63190.0254.6374.00357.00156.00183.00218.002.9220.40412.1260.007門靜脈內徑6310.400.6110.0012.0010.0010.0011.004.1980.2412.6100.456脾靜脈內徑635.270.575.008.005.005.005.005.4520.1425.2030.158脾臟厚度6331.224.0623.0042.0029.0030.0033.005.7320.1251.7780.620

3 討 論

近年，隨著檢測水平提高和檢測試劑的更新，預測慢性乙型肝炎肝組織炎癥活動度和纖維化程度的病毒學指標如血清HBsAg水平和HBV DNA載量等正被廣泛論證[16-19]。有研究表明，血清HBsAg水平對慢性乙型肝炎患者的嚴重肝纖維化和進展期肝纖維化有顯著的預測價值[20]。對于丙氨酸氨基轉移酶正常的慢性HBV感染者均存在不同程度的肝組織病理學的改變，而年齡是其獨立的危險因素[21]。

本研究結果顯示，HBsAg水平在0.05～1 400.00 IU/mL的患者僅有1例(1.6%)的肝組織炎癥情況為G0，≥G2者有39例(61.9%)，無G4出現；僅有1例(1.6%)的肝組織纖維化情況為S0，≥S2者有27例(42.9%)，無S4出現。說明低水平HBsAg患者中有超過60%的患者有明顯的炎癥活動，超過40%的患者有明顯的纖維化。這類人群具有抗病毒的指征，應引起足夠的重視。也表明HBsAg的水平能不能作為鑒別非活動性HBsAg攜帶者的依據值得商榷,因低水平的HBsAg患者中仍有相當一部分有明顯的炎癥活動及纖維化。

低水平HBsAg患者肝組織炎癥分級與球蛋白水平顯著相關,而與HBsAg水平、HBV DNA載量、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶等無關；肝組織纖維化分期與天門冬氨酸氨基轉移酶和血小板密切相關，與HBsAg水平、HBV DNA載量、丙氨酸氨基轉移酶等無關。本組資料樣本量偏少且為橫斷面研究，需要進一步擴大樣本量并進行追蹤研究。

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