纖維樁加強對穿髓型頸部缺損尖牙抗折性的效果觀察*

嚴齊會,徐雅君,范優敏,戴 杰△

(1.浙江省臺州市立醫院口腔科 318000;2.臺州恩澤醫療中心(集團)路橋醫院口腔科，浙江臺州 318050)

由于楔狀缺損、齲壞、食物嵌塞等原因常造成尖牙、雙尖牙等不同程度的頸部缺損，而重度楔狀缺損或嚴重齲壞更會導致穿髓，引起牙髓病及根尖周病而需要進行根管治療。頸部缺損降低了牙頸部的抗折能力，加上根管治療后失去了牙髓的營養支持，牙體組織會變脆，這些都會增加牙體繼發折斷的風險[1-2]。因此，選擇合適的方法來修復缺損、保存患牙尤為重要。筆者對穿髓型頸部缺損的尖牙在完成根管治療后利用纖維樁加強修復頸部嚴重缺損，以期減少牙體繼發折斷，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月至2013年12月臺州市立醫院和臺州恩澤醫療中心(集團)路橋醫院穿髓型頸部缺損尖牙患者103例為研究對象，其中男51例，女52例，年齡22～74歲。入選病例標準：尖牙穿髓型頸部缺損，并發牙髓炎或根尖周炎，缺損洞型的齦壁位于齦下2 mm以內，尚未造成牙齒折斷，牙周情況基本良好，無明顯松動和牙槽骨吸收，根管無明顯彎曲[3]。患者分為充填修復組48例和纖維樁加強組55例，兩組再按缺損波及牙面個數分為1個牙面組及2個及以上牙面組。兩組患者性別、年齡、牙位等基礎資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1材料 POPO纖維樁及專用預成鉆(北京實德隆科技發展有限公司)；ParaCore雙固化復合樹脂冠核材料套裝(瑞士COLTENE公司)；35%格魯瑪酸蝕劑(德國賀利氏公司)；3M Adper Single Bond粘結劑、3M ESPE Z350納米樹脂(美國3M公司)；登士柏QHL75光固化機(美國登士柏公司)。

1.2.2修復前準備 根據患牙臨床癥狀及X線片情況進行修復前準備，所有病例經完善的根管治療，X線片示根尖恰充，牙周情況良好，患者已無明顯不適，根尖無瘺管或瘺管已愈合，無明顯松動，進入下一步治療。

表1 患者臨床資料比較

1.2.3缺損修復 (1)充填修復組：去盡頸部缺損的齲壞牙體組織，去除根管內上部牙膠，保證不少于3～5 mm的根尖封閉；比色，制備光固化洞型斜面后排齦；35%賀利氏格魯瑪酸蝕劑酸蝕20 s，沖洗后隔濕，涂布3M Adper Single Bond粘結劑，光照10 s，根據比色，選擇合適的納米樹脂分層充填缺損，逐層光固化，每層厚度小于2 mm，根管內充填時每一面照射20 s，充填完成后調修形拋光。(2)纖維樁加強組：根據X線片及前庭的隆起外形,確定牙根的長度、粗細及方向，依次使用POPO纖維樁配套的專用預成鉆進行預備,把確定的樁長標記在鉆上，提拉式逐漸深入，使根管壁光滑無倒凹，達到預定長度，選擇與鉆對應的POPO纖維樁試樁，合適后清洗消毒干燥根管及纖維樁備用。涂擦ParaCore雙固化復合樹脂冠核材料套裝中ParaBond免沖洗預處理劑30 s，再涂擦ParaBond粘接劑，使用氣槍輕吹、干燥多余的粘接劑；注入ParaCore雙固化復合樹脂冠核材料，插入POPO纖維樁到位后保持POPO纖維樁就位，光固化燈每一面照射20 s[4-5]。磨去超出牙面的纖維樁及溢出的冠核樹脂材料，制備光固化洞型斜面后排齦，按充填修復組方法進行樹脂充填恢復牙體形態及外觀，調修形拋光。具體操作實例，見圖1。

1.2.4術后處理 囑咐患者避免用患牙咀嚼硬物，并進行口腔衛生宣教，教會正確的刷牙方法。囑每3個月復查1次，觀察患牙有無繼發折斷，若發生折斷隨時復診，并記錄折斷時間，認定為“死亡”；2年尚未折斷的認定為“存活”。若未及時復診，通過電話或微信等方式提示及時復診并確認有無折斷發生。

1.2.5評價指標 觀察患牙的生存時間，即患牙修復術后發生折斷時間或至隨訪結束時間。

1.3統計學處理 采用GraphPad Prism 6.0軟件，生存分析采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用log-rank檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1隨訪情況 103例穿髓型頸部缺損的尖牙患者隨訪2年。充填修復組中缺損波及1個牙面的患牙33例，其中11例折斷，1例因外傷拔除，1例因根尖炎癥拔除，1例失訪；波及2個及以上牙面的患牙15例，其中10例折斷，1例因根尖炎癥拔除，1例失訪。纖維樁加強組中缺損波及1個牙面的患牙33例，5例折斷，1例因根尖炎癥拔除，1例因外傷拔除，1例失訪；波及2個及以上牙面的患牙22例，9例折斷，1例因根尖炎癥拔除，1例失訪，見表2。

2.2不同修復方式的生存率比較 纖維樁加強組患牙2年生存率整體上高于充填修復組，差異有統計學意義(χ2=4.614，P<0.05)，見圖2。根據缺損波及牙面再次分組，各組患牙2年生存率差異有統計學意義(χ2=17.34，P<0.05)，見圖3。缺損波及2個及以上牙面時，纖維樁加強組患牙2年生存率高于充填修復組，差異有統計學意義(χ2=3.982，P<0.05)，而缺損波及1個牙面時，差異無統計學意義(χ2=3.040，P>0.05)。纖維樁加強組和充填修復組中缺損波及2個及以上牙面組的患牙2年生存率低于1個牙面組，差異有統計學意義(χ2=4.398、6.706，P<0.05)。

表2 患牙不同修復方式的2年隨訪情況

圖2 患牙不同修復方式的2年生存曲線

圖3 不同組患牙不同修復方式的2年生存曲線

2.3上下頜不同牙位的生存率比較 上下頜不同牙位修復后患牙2年生存率整體上差異無統計學意義(χ2=1.110，P>0.05)，見圖4。根據不同修復方式再次分組后，各組患牙2年生存率差異無統計學意義(χ2=6.651，P>0.05)，見圖5。

圖4 上下頜不同牙位的2年生存曲線

圖5 不同牙位的不同修復方式的2年生存曲線

3 討 論

隨著材料學的發展，纖維樁的彈性模量與牙本質相近，在雙固化復合樹脂冠核材料配合粘結下，可以與牙本質形成“纖維樁-樹脂-牙本質復合體”的同質性結構[8,10]，可有效使力沿整個牙體組織均勻分布，從而避免應力集中，最大限度地避免繼發性折斷的發生，本研究證實纖維樁加強組患牙2年生存率整體上高于充填修復組。此外，纖維樁的優點還表現在以下幾個方面：(1)纖維樁的撓曲強度高達500 MPa以上，具有較高的強度，在根管預備量較小的情況下即可達樁核要求的強度；(2)美學效果好，最大程度地保留了原來的牙體外形；(3)纖維樁為非金屬樁核，生物相容性好，在口腔內不會腐蝕也不影響磁共振；(4)纖維狀硬度不高，易拆除后進行二次修復[11]。但是纖維樁加強修復也存在不足之處，本組病例中纖維樁加強修復的生存率雖明顯高于充填修復組，但折斷率仍較高，這可能與尖牙承受的咬合力較大及缺損波及范圍有關，可見纖維樁的撓曲強度仍有待加強，治療時應充分調以減少垂直與側向的咬合干擾，而所幸的是繼發牙折病例大都為頸部橫折，這也為患牙提供了二次樁冠修復的機會。此外，在力作用下，粘接纖維樁的粘接劑易受到剪應力和拉應力而導致邊緣微滲漏發生，從而導致繼發齲形成，這也是隨訪時應注意及時修復的地方。研究表明隨著缺損程度的增加，牙頸部應力不斷增大[12-13]，本組病例中發現無論纖維樁加強還是充填修復，缺損波及2個及以上牙面組的生存率均低于1個牙面組也驗證了這點。還有研究表明不同牙位也會影響生存率[3]，而本組病例中上下頜不同牙位修復后2年生存率整體上差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與隨訪病例數量偏少及隨訪時間不足有關。有研究還表明，性別[3]、觸覺功能[14]、咬合關系、進食習慣等因素都會影響預后情況，為了排除這些因素的影響，本研究采用隨機數表進行分組，盡可能使得基礎資料中因素分布均衡，從而排除上述因素對研究結果的影響。同時，在統計分析時還采用了生存分析法，以彌補既往研究未考慮繼發折斷發生時間及失訪對治療效果判斷的影響而僅僅進行最終成功率比較的不足[15]。本研究的局限性在于隨訪病例數量偏少，時間偏短，下一步研究應納入更多患牙進行影響因素觀察，并設置更長的隨訪期進行隨機對照研究，以得出更準確的結論。

綜上所述，應用纖維樁加強修復可有效降低根管治療后的穿髓型頸部缺損的尖牙發生繼發性折斷的風險，方便經濟，效果可靠，值得在臨床中應用。

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