帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者用藥依從性及影響因素的橫斷面調(diào)查研究

覃萬翔，石 英，崔 劍，汪克建，聶發(fā)傳△

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院疼痛科，重慶 400038；2.重慶醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)科學(xué)研究中心 400016)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)是帶狀皰疹所致的一種神經(jīng)病理性疾病，是帶狀皰疹最常見、最復(fù)雜的并發(fā)癥[1]。PHN以劇烈疼痛為特征，有研究報道其病程可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年[2]。長期慢性疼痛，對于患者的生活都帶來極大不便，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前藥物治療仍為PHN治療的常規(guī)方法，在控制疼痛中起著重要作用[3-4]。用藥依從性的高低直接影響患者的治療效果，故在PHN治療過程中，需重視患者依從性的問題。本研究采用橫斷面調(diào)查研究方法了解PHN患者用藥依從性現(xiàn)狀及影響因素，為提高用藥依從性和最大限度發(fā)揮藥物治療效果提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2014年1月至2015年3月就診于陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院疼痛門診的PHN患者作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合PHN診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡大于或等于50歲，有典型神經(jīng)病理性疼痛特點；(3)患者同意參與調(diào)查并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤、急性風(fēng)濕性等疾病者；(2)研究者認(rèn)為不能完成問卷的患者；(3)不愿意配合調(diào)查的患者。

1.2方法 采用陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院疼痛科自行設(shè)計的問卷進(jìn)行調(diào)查。(1)一般資料：包括姓名、年齡、居住地、文化程度、家庭情況、經(jīng)濟(jì)狀況、疼痛程度、不良反應(yīng)、醫(yī)保報銷、疾病情況和用藥情況等。(2)用藥依從性情況：采用患者自我報告的指標(biāo)評價的Morisky服藥依從性量表，評價8個方面的問題(您是否有時忘記服藥；在過去的2周里,是否有一天或幾天您忘記服藥；治療期間,當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時,您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥；當(dāng)您外出時，您是否有時忘記隨身攜帶藥物；昨天您服用了藥物嗎；當(dāng)您覺得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時,您是否停止過服藥；您是否覺得要堅持藥物治療計劃有困難；您覺得要記起按時按量服用藥物很難嗎？)，1～7題選擇“是”為0分，“否”為1分，第8題的備選答案為Likert 5等級計分，即“從來不”“偶爾”“有時”“經(jīng)常”和“所有時間”，依次計為1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分[5-6]。量表滿分為8分，<6分為依從性差，≥6分為依從性良好。

1.3質(zhì)量控制 本研究對研究對象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)具有明確、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。問卷調(diào)查前，對參與調(diào)查人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)，并進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以修改完善問卷。數(shù)據(jù)采用雙錄入的方法。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 運用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料以率或者百分比表示，采用χ2檢驗。應(yīng)用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1問卷調(diào)查情況 本次共發(fā)放調(diào)查問卷400份，其中排除2例未有效配合完成調(diào)查問卷及2份因信息不完整問卷，共收集合格問卷396份，回收率100%，有效率99%。

2.2患者基本情況 納入的396例PHN患者中，56.6%年齡大于60歲，59.6%來自城區(qū)，49.0%教育程度為中學(xué)及以上，46.7%婚姻狀況為在婚，50.8%居住狀態(tài)為獨居(未和子女一起居住)，51.5%經(jīng)濟(jì)狀況為小康及以上。41.7%疼痛部位涉及軀干，63.7%疼痛程度中等以上，67.4%病程大于3個月，49.7%醫(yī)保報銷比例高，54.3%服藥種類為單藥，46.2%伴有藥物不良反應(yīng)，48.0%合并其他疾病。

2.3依從性現(xiàn)狀 在調(diào)查的396例患者中，52.3%(207/396)患者用藥依從性良好，47.7%依從性差。單因素分析結(jié)果顯示，患者年齡、文化程度、婚姻狀況、居住情況、經(jīng)濟(jì)狀況、疼痛程度、病程、醫(yī)保報銷、藥物不良反應(yīng)及合并其他疾病與依從性高低有關(guān)(P<0.05)，見表1。

表1 PHN患者依從性基本情況[n(%)]

續(xù)表1 PHN患者依從性基本情況[n(%)]

2.4多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中P<0.05的因素全部納入到多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：患者年齡、文化程度、婚姻狀況、居住情況、經(jīng)濟(jì)狀況、疼痛程度、病程、醫(yī)保報銷比例、不良反應(yīng)、合并其他疾病與依從性高低差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 PHN患者用藥依從性的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

隨著我國老齡化人口的增加，PHN發(fā)病率也逐漸呈現(xiàn)出增高的趨勢。研究表明：60歲以上患者中有65%～75%發(fā)生PHN[5]。PHN患者的疼痛性質(zhì)以自發(fā)性、刀割樣或閃電樣發(fā)作痛或燒灼痛為主，具有自發(fā)性疼痛、痛覺過敏及痛覺超敏的特點，部分患者疼痛劇烈而頑固，無法完全緩解[6]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及夜間睡眠[7]；并伴有沉重的心理負(fù)擔(dān)、情緒抑郁，甚至對生活失去信心。隨著人口老齡化的到來，PHN勢必造成巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因此早期預(yù)防PHN是臨床醫(yī)生面臨的重要任務(wù)[1]。早期、及時有效的藥物干預(yù)可以降低PHN的發(fā)生率。依從性反映患者遵囑服藥的執(zhí)行情況，研究證實用藥依從性與臨床療效密切相關(guān)，患者的依從性對于臨床治療具有重要意義[8]，而用藥依從性差往往是導(dǎo)致PHN疼痛控制不佳的主要原因之一。

本研究采用橫斷面調(diào)查的方式，了解PHN患者用藥依從性現(xiàn)狀及影響因素。PHN是老年人的慢性疾病，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥之一。研究顯示，慢性疾病患者依從性只有50%[9]。患者用藥依從性的高低，是其能否得到藥物有效治療的關(guān)鍵因素之一。本研究結(jié)果顯示僅52.3%患者依從性良好，與國內(nèi)外研究用藥依從性率類似(平均為50%)，每年因藥物治療不依從造成大量的勞動力喪失及額外的住院治療花費。本次研究中PHN患者用藥依從率差為47.7%，稍低于國內(nèi)相關(guān)報道，這可能與樣本的選擇、研究方法等相關(guān)。

為進(jìn)一步分析PHN患者用藥依從性的影響因素，將本研究中單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的研究變量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示患者年齡、文化程度、婚姻狀況、居住情況、經(jīng)濟(jì)狀況、疼痛程度、病程、醫(yī)保報銷比例、不良反應(yīng)、合并其他疾病均可影響患者用藥依從性。其中疼痛程度越高，患者用藥的依從性越好；藥物不良反應(yīng)越小的患者依從性越好；文化程度越高的患者，更容易理解和關(guān)注疾病用藥相關(guān)知識，服藥過程中更容易遵從醫(yī)囑，所以用藥依從性高。大部分PHN患者需長達(dá)數(shù)年用藥，中樞性止痛藥及神經(jīng)膜穩(wěn)定劑藥物費用高，藥物價格昂貴，對經(jīng)濟(jì)狀況差及非醫(yī)療保險報銷的患者造成其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重。婚姻狀況為喪偶或離異的患者依從性低于在婚的，與子女同住的患者依從性好于獨居的，這可能與患者的心理狀態(tài)相關(guān)[10]，配偶及子女的照顧和關(guān)心可使患者的情感容易得到滿足，從而影響用藥依從性。病程越長的患者依從性越低，這可能與患者自身對PHN治療缺乏信心相關(guān)。合并其他疾病越多的患者依從性好于無其他疾病或合并疾病少的患者，這可能與患者對疾病的重視程度相關(guān)，合并疾病越多患者越重視，更容易遵醫(yī)囑服藥。高齡患者依從性差的發(fā)生率較高，老年人記憶和認(rèn)知能力下降，易發(fā)生用藥時間、方法、劑量的遺忘及發(fā)生誤服、漏服、多服等現(xiàn)象。

從當(dāng)前研究現(xiàn)狀可以看出，PHN患者用藥依從性面臨較大挑戰(zhàn)，建議從以下幾個方面提高服藥依從性：(1)加強(qiáng)對患者及家屬疾病知識相關(guān)的健康教育，使其對PHN的病情、病因、治療方法及日常生活中的注意事項更加了解。患者及家屬對疾病越了解，才會越重視用藥情況，提高藥物治療依從性。因此，醫(yī)務(wù)人員可通過書面指導(dǎo)、具體咨詢、宣傳單，甚至微信公眾號等方式加強(qiáng)對患者服藥知識方面的教育，使患者充分理解治療的意義和遵守醫(yī)囑的重要性。同時進(jìn)行用藥原則指導(dǎo)，包括對中樞性止痛藥及神經(jīng)膜穩(wěn)定劑用藥，用藥過程中不良反應(yīng)、應(yīng)對措施等進(jìn)行指導(dǎo)；強(qiáng)調(diào)不依從導(dǎo)致久治不愈的嚴(yán)重后果，促進(jìn)患者合理的思維方式，提高自我保健意識。正確的健康信念，有利于提高患者的服藥依從性。(2)加強(qiáng)用藥過程中患者心理護(hù)理，患者在患病及治療過程中，身體、精神、經(jīng)濟(jì)上均承受巨大的壓力，患者抱著盡早治愈的目的來院，所以醫(yī)護(hù)人員要給予精心的照料，及時了解患者和家屬的各種需求及現(xiàn)況，包括評估患者經(jīng)濟(jì)狀況、報銷比例、就醫(yī)難易程度等，制訂出合理、有效的治療方案，使患者能滿意接受，根據(jù)治療計劃做出相應(yīng)的健康指導(dǎo)，提供一定的心理服務(wù)[11-12]。(3)建立診療過程中用藥依從性隨訪制度,隨訪不但可以對患者用藥具有一定的監(jiān)督作用，同時可以促使其對疾病更加重視。定期電話隨訪患者病情、及時發(fā)現(xiàn)問題、解答相關(guān)疑問，督促患者長期、規(guī)律服藥治療。同時，醫(yī)護(hù)人員對患者的定期隨訪，不但可使患者感受到重視感，更重要的是在心理上認(rèn)可該治療方案，從而提高患者的用藥依從性。

PHN是一種難治、復(fù)雜的疾病，調(diào)查提示目前服藥依從性不高，患者年齡、文化程度、婚姻狀況、居住情況、經(jīng)濟(jì)狀況、疼痛程度、病程、醫(yī)保報銷比例、不良反應(yīng)、合并其他疾病等多因素影響患者用藥依從性。建議開展健康教育、加強(qiáng)心理干預(yù)和建立隨訪用藥依從性制度，以提高用藥依從性。

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