尿毒癥患者首次血液透析前后抑郁評估及相關因素分析*

趙 萌,譚婷婷,陳鈺梅,張珂銘,冉建華,李晉芳△

(1.重慶醫科大學附屬第二醫院神經內科 400010；2.重慶醫科大學解剖教研室 400010)

終末期腎病患者不得不經歷終身替代治療去彌補腎衰竭，目前血液透析是較常見的治療方案。由于病程長，工作能力下降，自身社會價值降低，加之相關醫療費用高昂，給患者精神及經濟方面帶來很大壓力。同時首次透析的患者對于長期透析治療方案可能表現過度擔心、顧慮、緊張、失眠，甚至恐懼透析對身體的不良反應，從而使抑郁的發病率高達45%[1]。目前血液透析患者心理狀況的研究越來越受到國內外學者的重視，本研究通過對尿毒癥患者首次血液透析前后抑郁狀況進行評估，結合實驗室指標的變化，探討抑郁相關因素，為實施針對性干預措施提供更好的線索和依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年6月至2015年12月在重慶醫科大學附屬第二醫院腎內科首次血液透析的尿毒癥患者177例為研究對象，其中男87例，女90例，平均年齡(58.67±17.27)歲，≥45歲133例；原發病種類：高血壓腎病75例，糖尿病腎病31例，腎小球腎炎51例，其他20例。納入標準：符合腎衰竭尿毒癥期的診斷標準；既往無精神疾患及抗抑郁藥物服用史；符合透析適應證；病情許可并自愿參加本研究。排除標準：意識障礙或有嚴重軀體疾病無法配合的患者。同時期內選取門診健康體檢者138例為對照組，其中男65例，女73例，年齡17～91歲，平均(56.42±16.91)歲。兩組研究對象一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1調查工具 一般情況調查表：采用自行設計的調查問卷，包括年齡、性別、文化程度、合并癥、原發病等內容。漢密爾頓抑郁量表進行抑郁評分：由17個條目組成，每個條目分5級，按嚴重程度從無到重度排列，級別分值0～4分；<7分為無抑郁，17～24分為輕中度抑郁，>24分為重度抑郁。透析前后1周對患者進行量表評估。

1.2.2實驗室指標檢測 記錄研究對象(病例組為透析前1 d)實驗室相關檢測指標，包括血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)、空腹血糖(GLU)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、清蛋白(Alb)等水平。

2 結 果

2.1首次血液透析前后尿毒癥患者抑郁情況 透析前后抑郁評分分別為(14.96±8.37)、(6.52±3.81)分，差異有統計學意義(t=16.267,P<0.01)。首次血液透析前1周尿毒癥患者抑郁62例(35.0%)，其中輕中度抑郁和重度抑郁各31例(17.5%)；透析后1周患者中抑郁21例(11.9%)，輕中度抑郁18例(10.2%)，見表1。

表1 首次血液透析前后尿毒癥患者抑郁情況[n(%)]

表2 患者一般狀況對抑郁評分的影響分)

續表2 患者一般狀況對抑郁評分的影響分)

2.2患者一般狀況對抑郁評分的影響 有合并癥與無合并癥患者抑郁評分比較，差異有統計學意義(t=-2.528,P=0.013)。而患者不同性別、年齡、文化程度、原發病種類，是否吸煙、飲酒的抑郁評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3抑郁狀況對患者相關指標的影響 3組研究對象Cr、BUN 、GLU、Alb、TC水平，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。Spearman相關分析顯示，GLU、Cr、BUN水平與抑郁評分呈正相關，TC、Alb水平與抑郁評分呈負相關，差異有統計學意義(P<0.01)，見表4。

表3 3組研究對象實驗室指標比較

表4 抑郁評分與各生化指標相關性分析

3 討 論

隨著近年醫學模式的改變，人們越來越重視心理疾病對尿毒癥患者病程及預后的影響，其中抑郁、焦慮等負面情緒較為多見[2]。抑郁癥是個體面臨外部世界時出現的較混亂的心理情緒狀態，表現為情緒低落、思維遲緩等主觀感受，其作為一種負性心理反應，可導致患者營養狀況、免疫功能和治療依從性的下降，直接影響患者的治療、康復及社會功能的恢復[3]。尿毒癥患者因無法接受終身透析治療、透析并發癥及昂貴的醫療費用，特別是自身角色轉換，易出現抑郁、焦慮、緊張、擔憂等諸多負面情緒。本研究納入了177例患者，結果提示血液透析前1周尿毒癥患者抑郁癥發病率為35.0%，可能與反復住院、疾病癥狀、對透析的擔憂、社會角色缺失、身體機能、認知能力下降等因素有關[4]。國外WALTERS等[1]學者報道抑郁發病率高達45%，提示抑郁等情緒障礙在透析患者中發病率高，后果嚴重，需引起醫務人員重視。而透析后1周抑郁情況有所下降，占11.9%，其中輕中度抑郁為主，重度抑郁比例減少至1.7%。究其原因可能是經歷首次透析后，患者對透析治療有客觀理性認識，過分恐懼、擔憂情緒減輕，信賴感、安全感增加，抑郁癥狀好轉引起的。

長期尿毒癥患者易出現多種合并癥，如心腦血管疾病、腎性貧血、營養不良，對心理健康造成威脅，影響其生存質量[5]。研究表明[6]，患者的軀體癥狀及并發癥的嚴重程度與其抑郁、焦慮水平呈顯著的正相關，有合并癥的患者更易發生抑郁、焦慮、失眠及心因性性功能障礙等。本研究顯示，有合并癥者抑郁評分明顯高于無合并癥者(P<0.01)，與ARAUJO等[5]學者研究結論一致。推測可能與多種合并癥存在產生的應激狀態引起的內分泌紊亂、代謝失衡等一系列連鎖反應相關，同時某種程度上合并癥本身也會導致抑郁的進展[7-8]。但目前對危險因素的影響和作用尚未得出一致性結論，可能與評估工具、研究對象、醫療條件等差異有關[9]。

本研究對實驗室指標檢測發現抑郁組患者的GLU、Cr、BUN水平明顯高于對照組和非抑郁組(P<0.01)，且與抑郁評分呈正相關(P<0.01)。相關研究表明糖尿病等慢性疾病可能與抑郁癥狀有關[10-11]。研究顯示，抑郁狀況下患者的下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸激活，相應激素合成分泌增加，使腎上腺皮質合成和釋放糖皮質激素增加，進而導致血糖升高；同時高血糖可作為應激原，使機體產生應激反應進而HPA軸過度激活[12]。李欽君等[13]學者研究發現，抑郁和焦慮與尿素氮、尿素清除指數存在明顯相關性。確切的細胞分子機制并不清楚，推測尿素氮與焦慮之間存在著惡性循環。當疾病后期長期炎性反應、尿毒癥毒素的刺激及代謝紊亂，造成血腦屏障一定程度的受損，引起腦神經遞質改變，可能影響抑郁癥狀的發生[14]。

本研究還發現TC、Alb水平與抑郁評分呈負相關(P<0.01)。究其原因可能是因為透析過程中慢性炎癥反應、氧化應激損傷等引起蛋白質分解代謝加速和脂解,相互作用導致負面心理因素[15-16]；另一方面不良情緒可導致食欲下降，活動減少，神經-內分泌-免疫系統功能低下，影響機體對營養物質的吸收利用。同時不良情緒導致患者抵觸治療，使治療過程及治療效果受到影響。大部分抑郁患者Alb降低了色氨酸等必需氨基酸的利用率，從而使神經遞質中5-羥色胺的含量減少，此遞質減少與抑郁癥狀有關[17]。沈宗霖等[18]學者研究發現抑郁癥患者血清TC與自殺觀念呈負相關。上述結果提示增加Alb及膽固醇水平，某種程度上有助于減少抑郁情緒，促進心理健康。

當代臨床醫學發展提出，醫護工作者不僅要關注患者軀體疾患，更應該重視患者心理問題，促進身心健康。抑郁癥所引起的精神殘疾、社會功能損害給個體、家庭和社會帶來嚴重的負擔。本研究表明通過血液透析尿毒癥患者的抑郁狀況有所改善，提示透析可清除有害某些代謝物，對減少尿毒癥患者抑郁癥的發生有一定指導意義，但確切原因尚不明確，仍需前瞻性研究進一步證實。同時本研究僅采用漢密爾頓抑郁量表評估抑郁狀況，診斷存在一定偏倚[19],以后可采用定式診斷會談來診斷抑郁。

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