導航輔助神經內鏡硬通道技術治療基底節區高血壓腦出血患者的臨床療效*

姚瀚勛，夏學巍，肖 晶，王文波△

(1.浙江省湖州市中心醫院神經外科 313003;2.桂林醫學院附屬醫院神經外科，廣西桂林 541001)

隨著內鏡技術的不斷完善和發展，因其創傷小，視野清晰，能夠近距離觀察的特點，越來越多的中心開始應用神經內鏡治療高血壓性腦出血[1-2]。桂林醫學院附屬醫院神經外科自2014年9月起采用新型神經內鏡下建立硬通道清除血腫的方法治療基底節區高血壓腦出血，并應用手術導航系統輔助定位穿刺血腫，輔助內鏡手術。本研究對導航輔助神經內鏡下血腫清除與小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除進行療效對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取桂林醫學院附屬醫院入住的82例基底節區高血壓腦出血患者為研究對象，分為內鏡組和骨窗組。內鏡組：男22例，女15例，年齡(50±17)歲，體質量(62.6±19.1)kg，血腫量(49.82±8.75)mL，格拉斯哥昏迷評分(GCS)(8.06±2.25)分；骨窗組：男27例，女18例，年齡(48±19)歲，體質量(67.5±18.7)kg，血腫量(56.08±10.64)mL，GCS評分(7.28±3.11)分。納入標準：基底節區高血壓腦出血，血腫位于基底節區，出血量在30～60 mL，無腦疝，預計不需要行去骨瓣減壓的患者；手術前的GCS評分大于或等于8分，發病48 h以內接受手術治療，年齡小于72歲。排除標準：出血量大于60 mL，術前已有瞳孔散大等腦疝征象，預計要行去骨瓣減壓術的患者；由顱內動脈瘤、動靜脈畸形等破裂導致的繼發性腦出血；伴有心、肺、肝、腎等其他重要器官功能障礙，存在凝血功能障礙或血液系統疾病的患者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1內鏡組 采用STORZ神經內鏡系統及內鏡專用手術器械。根據術前頭顱CT選擇血腫腔長軸最長的層面，沿血腫腔長軸的延長線與額部或枕部的交點作為手術入路的定位點(若血腫距離額部較

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、血腫清除率和術后并發癥比較

A：患者術前頭顱CT影像；B：同一患者術后第5天頭顱CT影像

圖1典型病例

近，則選擇額部入路；若血腫距離枕部較近，則選擇枕部入路)。在定位點處作一長度約4 cm直切口，顱骨鉆孔后擴大骨孔至直徑約2 cm，“十”字形切開硬腦膜。在手術導航系統引導下，用新型內鏡導引器+導航手術器械適配器沿血腫腔長軸進行穿刺，確認導引器頂端到達血腫腔后三分之一處，將內鏡導引器的管芯連同導航手術器械適配器一起拔出，用蛇形牽開器固定導引器，置入神經內鏡，在內鏡直視下逐步向外退出導引器的同時清除血腫，并使用與內鏡配套的雙極電凝鑷電凝止血。確認無活動性出血后用手術止血紗貼敷血腫殘腔。

1.2.2骨窗組 在手術導航系統引導下選擇血腫距離皮層最近的額顳部做直行切口，銑開小骨窗，剪開硬腦膜，經穿刺抽吸確認血腫腔后置入手術顯微鏡。在顯微鏡下行腦皮質造瘺到達血腫腔，清除血腫并電凝止血。

1.2.3療效評價指標 兩組手術均為同一術者完成。記錄兩組患者手術時間、術中出血量、血腫清除率，觀察術后患者發生再次出血、消化道出血、肺部感染、電解質紊亂及顱內感染的情況。對生存患者進行術后3個月的短期隨訪觀察，按照美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS評分)分為5級：Ⅰ級為完全恢復日常生活；Ⅱ級為部分恢復日常生活；Ⅲ級為需要別人幫助，扶拐可走；Ⅳ級為臥床，但存在意識；Ⅴ級為植物生存。Ⅰ～Ⅲ級定義為預后良好，Ⅳ～Ⅴ級及死亡定義為預后不良[3]。

2 結 果

2.1手術時間、術中出血量、血腫清除率和術后并發癥情況 兩組患者手術時間、血腫清除率、顱內再出血發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。典型病例見圖1。

2.2兩組患者預后情況對比 內鏡組預后良好率為78.4% (29/37)；骨窗組患者中有3例死亡，其中2例死亡原因為術后再發腦出血，再出血部位均為術區，另1例死亡原因為術后顱內感染，預后良好率為55.6% (25/45)，差異有統計學意義(χ2=4.398，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者預后情況對比(n)

3 討 論

3.1基底節區高血壓腦出血的特點及傳統手術方式的局限性 高血壓腦出血占所有腦卒中的15%，起病急，進展快，病死率及致殘率高[4-5]。基底節區是腦出血最常見的部位，占所有腦出血的半數以上。外科治療高血壓腦出血的傳統方法主要有大骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術和穿刺置軟管血腫引流術等[6]。大骨瓣開顱血腫清除并去骨瓣減壓術因創傷較大目前僅應用于血腫量較大，術前有腦疝或可能發生腦疝者，但該術式可造成腦組織進一步損傷[7]。小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術因為采用較小的皮質切口使手術創傷更小，出血相對較少[8]，但是其視野相對較小，常需牽拉脆弱的腦組織進而加重損傷，而且對深部血腫清除及止血較困難，目前主要適用于全身情況差，原發病多，對大手術耐受性差的老年患者[9]。穿刺置軟管血腫引流術盡管具有簡單快捷、損傷小等優點，但不能直視下操作和有效止血，無法徹底清除血腫，減壓慢，需要留置引流管，反復打尿激酶溶凝引流血腫，有時會出現穿刺方向和深度的偏離[6]，且容易造成顱內感染，目前主要適用于高齡不能耐受全身麻醉手術者。

3.2神經內鏡硬通道技術的特點及其治療基底節區高血壓腦出血的優勢 (1)抵近觀察，多角度操作，提高血腫清除效率：神經內鏡能提供良好的照明和手術視野，在直視下可利用其0°、30°、45°等多角度清除血腫，盡最大可能清除各個死角的血腫，尤其對于腦深部結構的暴露和觀察更好，進一步提高了血腫清除效率，從而降低了患者術后的致殘率和病死率。(2)直視下清除血腫并止血，降低再出血發生率：傳統硬通道的目的在于減少對腦組織的牽拉，然而其非透明的管壁使術者無法有效觀察管壁側方的血腫和出血點，達不到在直視下清除血腫和止血的目的。而筆者使用的硬通道其特點是管壁透明，配合神經內鏡可以實現對管壁周圍組織結構的“可視化”，使術者在手術過程中可以非常清楚地看到透明管壁周圍的血塊與腦組織的分界線及可能存在的出血點，從而避免遺漏血塊并達到確切止血的目的[10-11]。(3)一次性穿刺到位，減少腦組織損傷：傳統的硬通道置入方法是先將管芯穿刺到血腫腔，然后將硬通道沿管芯插入血腫腔，但是筆者在使用過程中發現：硬通道與管芯之間存在一定的空隙，多次的插入、前沿的切割作用會導致腦組織損傷，二次擴張建立通道的方式也會加重腦組織的牽拉損傷。因此，筆者使用的內鏡導引器管壁與管蕊之間的縫隙是嚴密閉合的，并且采用一次性穿刺到位的方法，避免了腦組織的二次損傷。

3.3導航輔助可以有效避免血腫腔定位和穿刺的偏差 采用神經內鏡硬通道技術治療基底節區高血壓腦出血面臨的最大問題在于：采用經血腫腔長軸的入路，皮層穿刺點距離血腫腔較遠，一旦穿刺的位置和方向稍有偏差，就無法準確地穿刺到血腫腔內。為此，筆者在內鏡導引器的管芯尾端加裝了與手術導航系統配套的手術器械適配器，將其在手術導航系統上注冊后便可以在導航實時引導下進行血腫穿刺。術前確定最佳的手術入路，術中實時精確定位導引器，以便及時調整穿刺方向，而且穿刺后無需抽吸以確認血腫腔，避免了額外的損傷，也使得術后再出血的發生率大大降低。還有一種方法適合在未安裝手術導航系統的基層醫院推廣：使用免費圖像分析軟件3D-Slicer，利用軟件自動描繪血腫并三維重建計算血腫體積[12-13]。使用Slicer軟件的GyroGuide模塊計算穿刺角度和深度[14]，并借助iPhone手機或Android手機中內置的陀螺儀導航輔助血腫定位[15-16]。

綜上所述，導航輔助神經內鏡硬通道技術提高了血腫清除效率，降低了術后再發腦出血的可能性，改善了患者的預后，應用該技術治療基底節區高血壓腦出血具有微創高效的特點，是一種可行有效的方法，值得在臨床上推廣。

[1]葛新,陳曉雷,孫吉慶,等.神經內鏡微創手術與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血療效比較[J].中國神經精神疾病雜志,2016,42(10):605-608.

[2]VESPA P,HANLEY D,BETZ J,et al.ICES (Intraoperative Stereotactic Computed Tomography-Guided Endoscopic Surgery) for Brain Hemorrhage:A Multicenter Randomized Controlled Trial[J].Stroke,2016,47(11):2749-2755.

[3]張福征,王才永,張磊,等.神經內鏡與開顱手術治療高血壓腦出血的療效比較[J].中華神經外科雜志,2015,31(1):19-21.

[4]周良輔.現代神經外科學[M].上海:復旦大學出版社,2001:799.

[5]STEINER T,BOESEL J.Options to restrict hematoma expansion after spontaneous intracerebral hemorrhage [J].Stroke,2010,41(2):402-409.

[6]黃斌,林云東,羅忠平,等.不同手術方式治療高血壓腦出血137例分析[J].國際神經病學神經外科學雜志,2012,39(4):312-315.

[7]陳俊良,劉偉國.去骨瓣減壓術在高血壓腦出血治療中的應用[J].心腦血管病防治,2010,10(3):205-207.

[8]趙應群,黃培贊,宋永福,等.超早期小骨窗開顱治療幕上高血壓腦出血[J].臨床神經外科雜志,2011,8(6):328.

[9]王宏國,蔡強,杜浩.小骨窗開顱術治療老年高血壓腦出血的臨床分析[J].中國臨床神經外科雜志,2011,16(5):298-299.

[10]XU X,CHEN X,LI F,et al.Effectiveness of endoscopic surgery for supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage a comparison with craniotomy[J].J Neuro Surg,2017,7(1):1-7.

[11]徐興華,陳曉雷,劉磊,等.高血壓腦出血神經內鏡手術與傳統開顱手術療效比較[J].解放軍醫學院學報,2015,36(4):309-312.

[12]XU X,CHEN X,ZHANG J,et al.Comparison of the Tada formula with software slicer:precise and low-cost method for volume assessment of intracerebral hematoma[J].Stroke,2014,45(11):3433-3435.

[13]VELAZQUEZ E R,PARMAR C,JERMOUMI M,et al.Volumetric CT-based segmentation of NSCLC using 3D-Slicer[J].Sci Rep,2013,18(3):3529.

[14]CHEN X,XU B N,YU X G.iPod touch-assisted instrumentation of the spine:is it accurate and reliable? [J].Neurosurgery,2014,75(6):E734-736.

[15]HOU Y,MA L,ZHU R,et al.iPhone-Assisted Augmented Reality Localization of Basal Ganglia Hypertensive Hematoma[J].World Neurosurg,2016,94(5):480-492.

[16]SUN G C,CHEN X L,HOU Y Z,et al.Image-guided endoscopic surgery for spontaneous supratentorial intracerebral hematoma[J].J Neurosurg,2016,16:1-6.