纖維支氣管鏡刷檢液基細(xì)胞學(xué)檢查在肺癌診斷中的價(jià)值分析*

王學(xué)敏，施 琳，李時(shí)榮，王靜媛△

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)病理教研室，呼和浩特 010059；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)第一女子監(jiān)獄醫(yī)院，呼和浩特010059)

目前肺癌的發(fā)病率和病死率已居所有癌癥的首位[1]，早期肺癌僅占7%～15%，若及早發(fā)現(xiàn)治療，則5年生存率可達(dá)60%～90%[2]。支氣管鏡檢查因其簡(jiǎn)便、可靠、有針對(duì)性、實(shí)用性高的特性和有明確診斷70%肺癌患者的能力，廣泛應(yīng)用于早期肺癌的篩查和診治[3]。本文回顧性研究817例肺癌患者，將纖維支氣管鏡刷檢液基細(xì)胞學(xué)檢查與組織病理學(xué)檢查進(jìn)行一致性分析，探究纖維支氣管鏡刷檢液基細(xì)胞學(xué)檢查在肺癌診斷與分型診斷方面的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年6月至2015年9月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院的可疑肺癌病例共1 070例(同一患者同一疾病多次住院按一次計(jì)算，并以在研究期間內(nèi)首次確診的時(shí)間作為統(tǒng)計(jì)時(shí)間)，確診肺癌817例。

1.2方法 所有患者行病變部位或可疑病變部位的組織病理學(xué)檢查和纖維支氣管鏡刷檢液基細(xì)胞學(xué)檢查，分別進(jìn)行組織學(xué)與細(xì)胞學(xué)制片，由至少兩名組織病理學(xué)專(zhuān)家及細(xì)胞病理學(xué)專(zhuān)家閱片分析，患者診斷以組織病理學(xué)檢查為主要依據(jù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，診斷實(shí)驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)采用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kappa>0.80一致性極好，>0.60～0.80高度一致，>0.40～0.60中度一致，Kappa≤0.40一致性較差[4]。

2 結(jié) 果

2.1纖維支氣管鏡刷檢液基細(xì)胞學(xué)在肺癌診斷中的價(jià)值分析 1 070例患者分別行纖維支氣管鏡刷檢液基細(xì)胞學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查。組織病理學(xué)診斷肺癌802例，纖維支氣管鏡刷檢液基細(xì)胞學(xué)診斷肺癌368例,敏感度44.01%，特異度94.40%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95.92%，陰性預(yù)測(cè)值36.04%，Kappa值為0.250，與組織病理學(xué)檢查比較一致性較差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。在液基細(xì)胞學(xué)中癌細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：體積增大，大小不一，細(xì)胞之間的黏附性差，癌細(xì)胞核具有特征性，表現(xiàn)為核增大，核漿比增大，核形態(tài)和輪廓不規(guī)則，核染色變深，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核膜增厚或不規(guī)則，核仁增大，形態(tài)不規(guī)則，數(shù)量可以增加。15例組織病理學(xué)診斷為陰性，纖維支氣管鏡刷檢液基細(xì)胞學(xué)診斷為陽(yáng)性，鱗狀細(xì)胞癌8例，腺癌7例，中央型肺癌3例,周?chē)头伟┱?2例。

表1 兩種診斷肺癌方法比較(n)

2.2纖維支氣管鏡刷檢液基細(xì)胞學(xué)在肺癌分型診斷中的價(jià)值分析 根據(jù)WHO對(duì)肺小活檢標(biāo)本肺癌的分類(lèi)：鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、非特指性非小細(xì)胞肺癌、小細(xì)胞癌、類(lèi)癌、不典型類(lèi)癌、涎腺癌7大類(lèi)。由于非特指性非小細(xì)胞肺癌、類(lèi)癌、不典型類(lèi)癌、涎腺癌臨床上較為少見(jiàn)，故未單獨(dú)列出說(shuō)明。3種主要肺癌類(lèi)型的鏡下形態(tài)學(xué)特征如下(依據(jù)液基細(xì)胞學(xué)的特點(diǎn)把鱗癌又分為角化型和非角化型)。角化型鱗狀細(xì)胞癌的液基細(xì)胞學(xué)制片鏡下形態(tài)學(xué)特征：細(xì)胞多為單個(gè)散在分布，可呈圓形、多邊形、棱形或蝌蚪形，核大深染，常呈固縮狀。核質(zhì)比大，巴氏染色呈橘紅色，伴有壞死，常形成“鬼影細(xì)胞”，見(jiàn)圖1。本病例的組織病理學(xué)切片鏡下形態(tài)學(xué)特征：呈高分化鱗癌，癌細(xì)胞呈卵圓形或多角形，細(xì)胞間可見(jiàn)細(xì)胞間橋。癌巢中可有角化珠形成，細(xì)胞異型性小，見(jiàn)圖2。

圖1 角化型鱗狀細(xì)胞癌液基細(xì)胞學(xué)制片(Pap×400)

圖2 組織病理學(xué)切片(HE×400)

非角化型鱗狀細(xì)胞癌的液基細(xì)胞學(xué)制片鏡下形態(tài)學(xué)特征：細(xì)胞多堆積重疊，排列無(wú)極性，無(wú)核固縮，核染色質(zhì)不透光，核質(zhì)比高，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，細(xì)胞質(zhì)稠厚，角化現(xiàn)象少見(jiàn)，見(jiàn)圖3。本病例的組織病理學(xué)切片鏡下形態(tài)學(xué)特征：呈中低分化鱗癌，細(xì)胞異型性大。無(wú)細(xì)胞內(nèi)角化和角化珠，病理性核分裂多見(jiàn)，見(jiàn)圖4。

圖3 非角化型鱗狀細(xì)胞癌液基細(xì)胞學(xué)制片(Pap×400)

圖4 組織病理學(xué)切片(HE×400)

腺癌的液基細(xì)胞學(xué)制片鏡下形態(tài)學(xué)特征：細(xì)胞胞體大多呈立體的桑葚狀、腺泡狀、乳頭狀排列，少數(shù)或單個(gè)散在分布，細(xì)胞質(zhì)豐富，含空泡，核大透明，單個(gè)細(xì)胞核位偏心，核仁明顯，異型性大，見(jiàn)圖5。本病例的組織病理學(xué)切片鏡下形態(tài)學(xué)特征：腺癌細(xì)胞大小不等，形狀不一，呈腺樣結(jié)構(gòu)或乳頭狀結(jié)構(gòu)。高分化癌細(xì)胞有腺管和乳頭及黏液分泌。低分化癌細(xì)胞呈實(shí)心條索狀，無(wú)腺樣結(jié)構(gòu)，分泌現(xiàn)象少見(jiàn)，細(xì)胞異型性大，見(jiàn)圖6。

圖5 腺癌的液基細(xì)胞學(xué)制片(Pap×400)

圖6 組織病理學(xué)切片(HE×400)

小細(xì)胞癌的液基細(xì)胞學(xué)制片鏡下形態(tài)學(xué)特征：細(xì)胞胞體小，呈鑲嵌狀排列，小簇樣或分散分布，細(xì)胞質(zhì)稀少，核質(zhì)比高，染色質(zhì)呈椒鹽狀，核深染不透光，似裸核，呈圓形、三角形或不規(guī)則形分布，核仁不明顯，見(jiàn)圖7。本病例的組織病理學(xué)切片鏡下形態(tài)學(xué)特征：癌細(xì)胞呈圓形、卵圓形或梭形、燕麥型，細(xì)胞間易受擠壓，細(xì)胞質(zhì)少，形似裸核，彌漫、片狀或條索狀分布，見(jiàn)圖8。

圖7 小細(xì)胞癌的液基細(xì)胞學(xué)制片(Pap×400)

進(jìn)一步研究顯示，組織病理學(xué)診斷出鱗狀細(xì)胞癌299例，纖維支氣管鏡刷檢液基細(xì)胞學(xué)診斷出177例，敏感度為43.48%，特異度為93.90%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為73.45%，陰性預(yù)測(cè)值為81.08%，Kappa值為0.427，與組織病理學(xué)檢查比較中度一致，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。組織病理學(xué)診斷出腺癌253例，纖維支氣管鏡刷檢液基細(xì)胞學(xué)診斷出84例，敏感度為20.16%，特異度為95.96%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為60.71%，陰性預(yù)測(cè)值為79.51%，Kappa值為0.209，與組織病理學(xué)檢查比較一致性較差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。而小細(xì)胞癌患者，組織病理學(xué)診斷出165例，纖維支氣管鏡刷檢液基細(xì)胞學(xué)診斷出68例，敏感度為40.00%，特異度為99.78%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97.06%，陰性預(yù)測(cè)值為90.12%，Kappa值為0.524，與組織病理學(xué)檢查比較中度一致，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

圖8 組織病理學(xué)切片(HE×400)

組織病理學(xué)纖維支氣管鏡刷檢液基細(xì)胞學(xué)鱗狀細(xì)胞癌+-合計(jì)腺癌+-合計(jì)小細(xì)胞癌+-合計(jì)+130169299512022536699165-47724771337848172903905合計(jì)17789310708498610706810021070

3 討 論

肺癌缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和體征，因而行之有效的診斷方法是提高患者生存率，降低病死率的關(guān)鍵因素之一。纖維支氣管鏡刷檢液基細(xì)胞學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查作為肺癌診斷的重要手段，有著廣闊的應(yīng)用前景。本研究發(fā)現(xiàn)，纖維支氣管鏡刷檢液基細(xì)胞學(xué)檢查特異度較高，誤診率較低，與組織病理學(xué)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，可以作為肺癌有效的診斷方法。特別是15例組織病理學(xué)未診斷為肺癌的患者，經(jīng)纖維支氣管鏡刷檢液基細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)了癌細(xì)胞，診斷為肺癌。這從另一方面彌補(bǔ)了組織病理學(xué)檢查的漏診病例，將肺癌診斷的陽(yáng)性率發(fā)揮到最大化。纖維支氣管鏡刷檢方法取材對(duì)于組織的損傷小，單位面積下取到的癌細(xì)胞更多，發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞的概率較大；另一方面，液基細(xì)胞學(xué)制片技術(shù)區(qū)別于傳統(tǒng)意義上的制片術(shù)，此方法固定及時(shí)、細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰、制片層薄而均勻、背景清晰而干凈、細(xì)胞采集量大、自動(dòng)化程度高，可重復(fù)制片，為精確診斷打下良好基礎(chǔ)。但是，纖維支氣管鏡刷檢液基細(xì)胞學(xué)診斷肺癌的敏感度較低，漏診率較高，與組織病理學(xué)檢查比較一致性較差。筆者進(jìn)一步分析假陰性的原因：(1)未取到病變細(xì)胞[5-6]，特別是周?chē)头伟┑娜〔睦щy，僅22.7%～36.0%的周?chē)头伟┛梢缘玫酱_診[7]。(2)腫瘤壞死物形成假膜、支氣管腔內(nèi)黏液、痰液分泌物過(guò)多、黏膜充血等因素影響取材。(3)刷檢次數(shù)過(guò)多，用力過(guò)大，出血過(guò)多，影響液基細(xì)胞學(xué)制片效果。(4)未分化的呈固縮分散分布的小細(xì)胞癌因胞體較小，易誤診為淋巴細(xì)胞。故臨床中的假陰性率可以通過(guò)多次取樣和提高取樣質(zhì)量而降低，對(duì)于取材困難的周?chē)圆∽儯o助影像學(xué)胸部CT等檢查準(zhǔn)確定位反復(fù)刷檢或者結(jié)合氣管鏡灌洗等取材技術(shù)聯(lián)合取材。對(duì)于鏡下呈塊狀的患者可在活檢之后吸引，而呈彌漫浸潤(rùn)的患者可先吸引后活檢，這對(duì)肺癌診斷陽(yáng)性率的提高非常有利[8]。

本研究顯示，纖維支氣管鏡刷檢液基細(xì)胞學(xué)幾乎可以做到對(duì)小細(xì)胞癌零誤診率的特異性診斷。同時(shí)，此法診斷小細(xì)胞癌的Kappa值為0.524，與組織學(xué)分型診斷比較一致性較好(P<0.01)，臨床上可以作為診斷小細(xì)胞癌的依據(jù)。分析原因發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞癌細(xì)胞形態(tài)特征顯著，癌細(xì)胞胞體小，小簇樣或分散分布，無(wú)相互擠壓現(xiàn)象，呈鑲嵌狀排列，細(xì)胞質(zhì)稀少，核質(zhì)比高，染色質(zhì)呈椒鹽狀，核深染不透光，似裸核，呈圓形、三角形或不規(guī)則形分布，核仁不明顯，故易與其他類(lèi)型的癌細(xì)胞進(jìn)行區(qū)分。而鱗狀細(xì)胞癌和腺癌可能是液基細(xì)胞學(xué)制片中無(wú)組織結(jié)構(gòu)，只有通過(guò)細(xì)胞學(xué)形態(tài)進(jìn)行分型診斷，如果細(xì)胞分化較差，則無(wú)典型的細(xì)胞形態(tài)來(lái)支持診斷。 進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，纖維支氣管鏡刷檢液基細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)鱗狀細(xì)胞癌陽(yáng)性診斷率較高。分析主要有以下幾個(gè)方面原因：鱗狀細(xì)胞癌是肺癌最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，易在肺門(mén)處形成腫物，腫物組織質(zhì)韌不易出血，刷檢更易獲取癌細(xì)胞[9]。特別是角化型鱗狀細(xì)胞癌細(xì)胞質(zhì)可發(fā)生角化，細(xì)胞質(zhì)染成橘紅色，更有利于檢出。而腺癌多發(fā)生于肺段或其遠(yuǎn)端小支氣管，腫瘤組織柔軟易出血，常有黏液分泌，血細(xì)胞和黏液細(xì)胞對(duì)取材影響較大，細(xì)胞異型性不明顯的高分化腺癌，易誤診為增生活躍的腺細(xì)胞團(tuán)，而分化差的腺癌，其腺樣乳頭狀三維立體結(jié)構(gòu)不明顯，不利于腺癌的分型診斷，故腺癌的陽(yáng)性診斷率較低。纖維支氣管鏡刷檢液基細(xì)胞學(xué)檢查與組織病理學(xué)分型診斷未達(dá)到高度一致，提示低分化的腫瘤、污染的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本等多因素均可導(dǎo)致刷檢液基細(xì)胞學(xué)分型診斷準(zhǔn)確性不高。故考慮多種診斷方法和實(shí)驗(yàn)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，借助分型診斷抗體，通過(guò)免疫細(xì)胞化學(xué)與刷檢液基細(xì)胞學(xué)相結(jié)合，進(jìn)一步提高肺癌分型診斷的準(zhǔn)確性[10-12]，從而達(dá)到細(xì)胞學(xué)檢查與組織學(xué)樣本相似的分型診斷的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)，周?chē)头伟┯跋駥W(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為起自三級(jí)支氣管以下，呼吸性細(xì)支氣管以上的肺癌，由于位置隱蔽導(dǎo)致組織學(xué)取材困難，易出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，部分腫瘤壞死物形成假膜，黏膜充血等因素也影響組織學(xué)取材，而液基細(xì)胞學(xué)一定程度上彌補(bǔ)了這些方面的不足，通過(guò)支氣管灌洗和刷檢的方法取到了癌細(xì)胞，為臨床下一步治療提供了依據(jù)。

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