不同鎮痛方法對原發性肝癌患者肝葉切除術后恢復的影響

程森，徐昌順，蔡鐵良

本研究比較了切口浸潤聯合靜脈自控鎮痛（PCIA）與經硬膜外自控鎮痛（PCEA）兩種鎮痛方案對原發性肝癌肝葉切除患者ERAS的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年3月～2016年10月在我院接受外科手術切除治療的原發性肝癌患者84例，男52例，女32例；年齡38～69歲，平均年齡為55.6±8.7歲；體質量43～72 kg，平均58.6±10.7 kg。按照美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉前評估，級42例，Ⅱ級42例；肝功能Child A級74例，B級10例。肝癌診斷標準：一種影像學檢查顯示有＞2 cm的肝癌特征性占位性病變，同時伴有血清AFP≥400 μg/L（排除妊娠、活動性肝炎、生殖系胚胎源性腫瘤）或肝穿刺活檢證實。所有患者病灶局限于一葉或半肝，未侵及第一、第二肝門或下腔靜脈。排除標準：①對麻醉藥或阿片類鎮痛藥過敏；②合并嚴重心、腎臟基礎疾病或精神類疾病；③慢性疼痛病史。將患者隨機分為切口浸潤聯合PCIA組（A組）和單純PECA組（B組），每組42例。所有患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉和手術方法 在患者進入手術室前30 min，給予阿托品0.5 mg和苯巴比妥0.1g肌肉注射，進入手術室后開放靜脈通道，常規監測心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）。在全身麻醉誘導前，B組患者于T8～9間隙行硬膜外穿刺置管，給予1%利多卡因試驗劑量5 ml，以針刺法確定阻滯平面。兩組患者的靜脈麻醉誘導用藥為咪唑安定 0.05 mg·kg-1、舒芬太尼 0.5μg·kg-1，順式阿曲庫銨 0.3 mg·kg-1、依托咪酯 0.3 mg·kg-1。另外，B 組每隔 1h 從硬膜外追加1%利多卡因5 ml。兩組患者的麻醉維持用藥為丙泊酚4 mg·kg-1、舒芬太尼 0.1 μg·kg-1、順式阿曲庫銨 2 μg·kg-1。A組患者在手術關腹前給予0.125%羅哌卡因40 ml行切口浸潤，術后接鎮痛泵行PICA，即給予舒芬太尼1 μg·kg-1、昂托司瓊6 mg加入0.9%生理鹽水配置成100 ml，先給予基礎劑量 2 ml·h-1，自控單次劑量 0.5 ml，鎖定時間為 20 min；B組患者在手術結束前，在第7～8胸椎水平植入硬膜外導管，連接鎮痛泵，術后行PECA，即給予舒芬太尼1 μg·kg-1和昂托司瓊6 mg加入0.9%生理鹽水配置成100 ml藥液，加入羅哌卡因（終濃度稀釋至0.125%），背景劑量為2 ml·h-1，自控單次劑量為0.5 ml，鎖定時間為20 min。

1.3 疼痛和情緒判定標準 采用視覺模擬疼痛評分（VAS）行主觀疼痛評價[1]：0分為無痛，10分為劇痛，鎮痛效果＜3分為滿意，3～4分為基本滿意，＞4分為差；采用Ramsay鎮靜評分行情緒評價[2]：1分為煩躁、緊張不安；2分為合作，方向感存在、平靜；3分為能配合醫生完成指令；4分為嗜睡，對敲擊眉間或大聲說話刺激應對靈敏；5分為嗜睡，對敲擊額頭或大聲說話刺激應對不靈敏；6分為嗜睡，對所有反應均不存在。評價標準：1～2級為優，3～4級為良，5～6級為差。

1.4 統計學處理 應用SPSS 15.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，兩組之間的比較采用t檢驗；計數資料以率表示，兩組之間比較采用x2檢驗，P＜0.05表示具有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體質量、ASA分級、肝功能Child分級、手術時間、切口長度等資料比較，無統計學差異（P＜0.05，表1）。

表1 兩組一般資料（n，±s）比較

表1 兩組一般資料（n，±s）比較

A 組（n=42） B 組（n=42）男/女 27/15 25/17年齡（歲） 56.1±8.2 54.3±9.1體質量（kg） 57.7±10.3 59.2±11.2 ASA/Ⅱ級 10/32 12/30肝功能Child A 34/8 36/6手術時間（min） 182.3±39.9 185.8±48.5切口長度（cm） 21.8±1.4 22.3±1.2

2.2 兩組術后VAS評分和Ramsay評分比較 術后，A組患者VAS評分明顯高于B組（P＜0.05），A組Ramsay評分明顯低于 B組（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組術后不良反應發生率比較 兩組患者術后切口均未發生感染，愈合良好。惡心、嘔吐、低血壓、呼吸抑制、頭疼、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應發生率較低，且兩組間比較無統計學差異（P＞0.05，表3）。

2.4 兩組術后康復情況比較 A組患者術后第1 d、第2 d、第3 d活動距離明顯長于B組（P＜0.05），術后第一次下床活動時間和住院時間均明顯短于B組（P＜0.05，表4）。

表2 兩組VAS和Ramsay評分（±s）比較

表2 兩組VAS和Ramsay評分（±s）比較

例數 4 h 8 h 16 h 24 h 48 h A組VAS評分 42 2.81±0.72 3.03±1.17 3.55±1.26① 3.80±1.59① 3.34±1.31①Ramsay評分 42 1.92±0.57① 2.05±0.51① 2.25±0.71 2.18±0.43 2.09±0.31 B 組 VAS評分 42 2.76±0.90 2.89±0.86 2.14±0.61 2.21±0.67 1.63±0.39 Ramsay評分 42 3.77±0.59 3.51±0.74 2.80±0.48 2.33±0.40 2.24±0.28

表3 兩組術后不良反應發生率（%）比較

表4 兩組術后下床活動時間、活動距離和住院日（±s）比較

表4 兩組術后下床活動時間、活動距離和住院日（±s）比較

與B組比，①P＜0.05

例數 活動距離（m） 下床時間（h） 住院日（d）第1 d 第2 d 第3 d A組 42 128.5±30.1① 261.5±57.6① 411.6±78.6① 7.8±3.9① 7.9±1.7①B 組 42 95.2±19.9 212.7±43.7 355.1±70.9 23.6±4.5 10.4±2.2

3 討論

切口浸潤麻醉、PCIA和PCEA是目前臨床外科手術后的幾種主要鎮痛方法[3，4]。本研究發現切口浸潤聯合PCIA的鎮痛和鎮靜效果更好[5]。有報道，PECA應用的藥物直接作用于神經根，阻滯疼痛信號傳導，鎮痛效果更佳[6，7]。

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