手術治療膽石癥并發急性胰腺炎患者血清炎癥和氧化應激介質的變化

王磊

臨床研究報道，直徑不超過5 mm的膽石可經膽囊管進入膽總管，引起急性膽管炎[1]，由此誘發的急性發作約占60%～80%。臨床上，對于膽囊結石合并輕度急性胰腺炎（AP）患者，多推薦早期行腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）治療[2]。近年來，隨著腹腔鏡技術的發展和臨床經驗的累積，手術適應證已逐步放寬。針對一些復雜性膽囊和膽管結石并發AP患者，臨床已有采用LC術治療的報道[3-5]。本研究在我院診治的150例膽石癥并發AP患者，總結分析了LC術治療的最佳時間，并與傳統開腹手術進行臨床療效對比研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月～2016年6月我院收治的膽石癥并發AP患者150例，男82例，女68例；年齡28～72（57.42±5.74）歲。診斷依據有膽道結石病史，術前經B超證實膽囊和/或膽管存在結石，具有典型的AP臨床表現，經實驗室指標檢測和B超、CT、磁共振胰膽管成像（MR cholangiopancreatography，MRCP）等檢查，結果符合 AP 診斷[6]，發病至入院時間為 5～72（16.74±11.84）h，AP 首次發作者111例，AP發作≥2次者39例。納入標準：APACHEⅡ≥8分，Ranson積分≥3分者，生命體征穩定，未出現嚴重的心、肺并發癥，無手術禁忌證。排除標準：因暴飲暴食、飲酒過度所致的AP者；并發心、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙者；存在惡性腫瘤、血液系統或精神類疾病者；妊娠或哺乳期婦女。本研究經本院醫學倫理委員會審核，所有患者簽署知情同意書。

1.2 AP基本處理 給予所有患者禁食、胃腸減壓，應用抗生素預防感染，給予生長抑素持續靜脈泵入，控制胰腺分泌，給予質子泵抑制劑制酸，早期行液體復蘇治療，維持酸堿和水電解質平衡處理。

1.3 手術方法 依據治療術式不同，分為LC組（n=84）和開腹組（n=66），兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），其中LC組有3例繼發性膽總管結石患者經對癥治療后，于入院后第9或第10天行經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrogarde cholagiopanceratography，ERCP）檢查，并經內鏡行十二指腸乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）取石，1例中轉開腹手術治療。待患者病情明顯緩解，能夠接受低脂半流食，血淀粉酶（serum amylase，AMS）＜3倍正常值上限，血清丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）和總膽紅素（total bilirubin，TBIL）等恢復正常，患者腹部無壓痛、肌緊張、反跳痛時，行手術治療。在行LC手術治療時，行氣管插管和全身麻醉，采用三孔法行LC術，建立人工氣腹、置入腹腔鏡，對膽囊、膽總管、肝臟等部位進行探查，明確腹腔黏連、滲出等情況。明確辨認膽總管后，使用分離鉗由遠至近小心擠壓膽囊管，擠壓力度適中，以免在離斷膽囊管過程中其內小結石掉進膽總管，將膽囊管和膽囊動脈用生物夾夾閉，切除膽囊，采用局部電噴、止血敷料壓迫等創面止血。對于年齡大、體質差、術中因膽囊破裂所致的膽汁和結石外流造成腹腔嚴重污染者，置腹腔引流管引流。對于膽總管結石，依據病情選擇ERCP或膽總管切開取石；在對照組，于全身麻醉下行開腹膽囊切除術治療。兩組術后均行禁食、抗感染、補液等常規治療，直至患者胃腸道功能恢復、出院。

1.4 觀察指標 常規檢測血常規；采用碘-淀粉比色法檢測血清AMS（上海銘博生物科技有限公司）；采用ELISA法檢測血清白介素-6（interleukin-6，IL-6，上海滬鼎生物科技有限公司）、白介素-10（interleukin-10，IL-10，上海森雅生物科技有限公司）和 C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP，上海雅吉生物科技有限公司）；采用ELISA法檢測血清丙二醛（malondialdehyde，MDA，上海雅吉生物科技有限公司）、氧化型低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein，ox-LDL，上海谷研生物科技有限公司）、對氧磷酶 -1（paranoxonase，PON-1，上海雅吉生物科技有限公司）；采用高效液相色譜法檢測血清8-羥基鳥嘌呤（8-dihydro-8-oxoguanine，8-OHG，上海心語生物科技有限公司）。

1.5 統計學分析 應用SPSS19.0軟件，計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用x2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較采用 t檢驗，以 P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較 本組患者經處理，均順利度過AP階段，接受手術治療。LC組術中出血量、胃腸道通氣時間、術后住院日和應用鎮痛藥物均少于或短于開腹組，差異具有統計學意義（P＜0.05），兩組手術時間無統計學差異（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組并發癥情況比較 LC組并發癥發生率顯著低于開腹組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組手術前后白細胞和血清淀粉酶比較 在術后第5天，LC組外周血白細胞數顯著低于對照組（P＜0.05，表3）。

表1 兩組圍手術期指標（%，±s）比較

表1 兩組圍手術期指標（%，±s）比較

例數 手術時間（min） 術中出血量（ml） 胃腸道通氣時間（h） 術后住院日（d） 鎮痛LC 84 86.5±25.2 69.4±19.2 29.2±5.4 4.2±1.7 20（23.8）開腹 66 91.3±28.5 184.2±35.2 42.4±6.2 7.3±2.5 45（68.2）t或x2值 1.1 25.5 13.8 8.9 29.6 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 兩組并發癥情況(%)比較

表3 兩組白細胞和血清酶（±s）比較

表3 兩組白細胞和血清酶（±s）比較

與開腹組比，①P＜0.05

例數 WBC（×109）/L N（%） AMS（U/L） AKP（U/L）LC 術前 84 11.3±2.1 86.2±2.1 642.2±31.3 129.3±12.3術后 8.4±1.5① 81.2±2.0 124.2±24.34 120.2±9.5開腹 術前 66 11.1±2.3 85.6±2.4 634.4±32.5 128.7±11.9術后 10.4±2.1 84.2±2.0 118.4±18.3 123.3±9.9

2.4 兩組血清炎性細胞因子水平比較 術后第5天，LC組血清炎性因子水平變化與開腹組比，差異具有統計學意義（P＜0.05，表4）。

2.5 兩組氧化應激指標變化比較 術后第5天，LC組血清MDA等水平顯著低于開腹組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表5）。

表4 兩組血清炎性細胞因子水平（±s）比較

表4 兩組血清炎性細胞因子水平（±s）比較

與開腹組比，①P＜0.05

例數 IL-6（μg/L） IL-10（pg/ml） CRP（μg/L）LC 術前 84 49.5±4.1 32.5±4.3 19.2±3.4術后 42.3±4.8① 64.3±5.3① 15.8±5.7①開腹 術前 66 50.2±4.8 33.6±5.1 20.4±4.5術后 57.7±5.1 51.2±4.2 38.4±6.8

表5 兩組血清氧化應激指標（±s）比較

表5 兩組血清氧化應激指標（±s）比較

與開腹組比，①P＜0.05

例數 MDA（nmol/mL） ox-LDL（ng/ml）LC 術前 84 4.2±0.9 86.2±21.5術后 3.3±0.9① 63.2±11.7①開腹 術前 66 4.3±0.9 84.5±18.9術后 5.4±1.8 72.3±11.0 PON-1（U/ml）94.4±15.3 116.3±10.2①97.4±16.1 104.5±11.4 8-OHG（ng/ml）0.9±0.2 0.5±0.2 0.8±0.3 0.6±0.2

3 討論

大部分AP患者經非手術治療后癥狀可緩解，但對膽石癥并發AP患者，若不及時處理結石，AP復發幾率高達29%～63%[7-10]。本研究在患者AP病情穩定后，進行LC術治療，取得滿意的療效。

本研究比較了LC術與開腹膽囊切除術治療膽囊結石并發AP患者的臨床療效，發現兩種術式療效相當，但LC組術中出血量、胃腸道通氣時間、術后住院日、鎮痛藥物使用率均少于或短于開腹組，說明LC術更具微創、出血量低、痛感低、恢復快、并發癥少。近年，隨著腹腔鏡技術的發展和醫師經驗的累積，手術適應證逐步放寬，腹腔鏡技術已逐步應用于一些復雜性膽囊或膽管結石并發AP患者的治療[11]。在LC術實施過程中，僅需于腹部行一較小切口，經三孔法置入腹腔鏡，可充分放大、探查膽囊、膽總管、肝臟、腹腔黏連、滲出等情況，無需徹底切開暴露病灶，減少對胃腸道、腹腔等創傷。術中針對出血情況，及時采用局部電噴、電凝、止血敷料壓迫等方式止血，效果好。此外，在離斷膽囊管時，對膽囊管進行適當擠壓，謹防微小結石掉入膽總管，減少二次手術的概率[12，13]。

本研究中，對兩組患者術前和術后第5天血液指標、炎性因子水平和應激反應指標檢測發現，LC術組術后 WBC明顯低于開腹組，血清炎性因子IL-6、CRP水平低于開腹組，IL-10高于開腹組，應激反應指標MDA、ox-LDL、8-OHG低于開腹組，而PON-1高于開腹組，說明LC術對患者機體應激反應影響小。手術是一種強烈的刺激源，可誘發患者急性應激性反應，引起機體炎性因子和活性氧自由基大量釋放，介導炎癥反應和氧化應激反應，促進WBC升高，造成炎癥損傷和脂質過氧化損傷，引起組織缺血、缺氧、感染，造成機體代謝失衡和內環境紊亂，不利患者預后恢復，故學者們認為，抑制或減輕機體應激反應是評價患者手術療效的重要內容之一[14]。IL-6和CRP為反映機體炎癥反應的敏感指標，在急性創傷和感染時可大量表達，而IL-10為機體抗炎細胞因子，可有效抑制炎癥因子分泌，發揮抗炎效應[15]。本研究中，兩組患者術后血清IL-6和CRP急劇上升，IL-10急劇下降，且開腹組上升或下降幅度更為明顯，說明手術引起機體急性炎癥反應，且開腹膽囊切除術所致的炎性應激反應更為強烈。

MDA為脂質過氧化的終產物，提示機體氧化應激反應的程度。ox-LDL和8-OHG為氧化劑，可促進脂質過氧化反應，而PON-1屬于抗氧化劑，可抑制氧化應激反應[16，17]。本研究手術第5天，兩組患者血清 IL-6、CRP 下降，IL-10 上升，MDA、ox-LDL、8-OHG下降，PON-1升高，說明機體發揮調節作用，抑制炎性損傷和氧化應激損傷。田文玲[16]研究LC術和開腹膽囊切除術對患者機體免疫、應激反應的影響，發現腹腔鏡手術對患者機體影響小，與本研究結果類似。

綜上所述，LC治療膽石癥并發AP患者具有與開腹手術相當的療效，但行LC術治療前，需先進行保守治療，待患者AP病情穩定后，再根據綜合判斷，決定LC術時間。

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