Ⅲ Ⅳ型肝門膽管癌不同切除方式對預后的影響*

王曉慶 房鋒 李廣濤 何紅瑩 宋天強

肝門膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HC）是指發生在肝總管和左右肝管的惡性腫瘤，占膽管癌的60%～80%［1-3］。1975年法國Bismuth Colette根據腫瘤部位將其分四型，目前也以此分型制定手術方案，針對BismuthⅠ、Ⅱ型目前臨床觀點普遍一致，而Bis?muthⅢ、Ⅳ型因具有縱向浸潤生長（沿膽管）和垂直侵犯（附近組織）的生物學特性，只有通過聯合肝葉切除，甚至聯合胰十二指腸切除才能保證足夠的膽管切除范圍。目前聯合肝葉切除可以提高R0切除率及生存率已基本達成共識，成為治療肝門部膽管癌的基本術式［5-7］。BismuthⅢ、Ⅳ型手術爭議點主要在于不同患者術中肝葉的切除范圍［8］。國內部分學者認為，大范圍肝切除不僅未提高術后長期生存率，而且導致較高的并發癥發生率和病死率，部分臨床研究資料也證明，小范圍的肝切除治療肝門部膽管癌可行而且有效［8-9］。國際上主張行擴大肝切除術，歐美和日本學者多認為半肝切除或擴大半肝切除可以整塊切除肝門部膽管癌浸潤的肝組織、相應的血管神經組織及肝內膽管轉移癌，從而提高肝門部膽管癌的R0切除率，減少腫瘤早期復發，改善患者預后［10-11］。

本研究回顧性分析2010年1月至2015年12月就診于天津醫科大學腫瘤醫院行手術治療的50例Ⅲ、Ⅳ期肝門膽管癌的臨床資料，探討手術方式選擇對Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌患者預后的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2015年12月天津醫科大學腫瘤醫院進行手術治療的Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌患者50例，按照手術方式，分為圍肝門局限肝切除組13例，擴大肝切除組37例，比較兩組患者的術前指標：年齡、性別、ASA評分、入院時TBIL水平、是否減黃、減黃后TBIL水平、Bismuth分型、CEA、CA19-9水平，術前各項指標均無顯著差異（表1）。

表1 兩組患者術前情況 n（%）

1.2 方法

1.2.1 手術方式 圍肝門局限肝切除組：取右上腹L切口，探查腹腔無遠處轉移后，探查肝門部腫瘤的大小、浸潤范圍、有無外侵及腫瘤與門靜脈和肝動脈的大致關系，初步判斷是否可行根治性切除。切除膽囊，解剖第一肝門，清掃肝十二指腸韌帶軟組織及淋巴結，解剖左右肝管，胰腺上緣離斷膽總管，遠端結扎，標記肝Ⅳb、Ⅴ段預切線，鉗夾法將肝Ⅳb、Ⅴ段完整切除，于腫瘤遠端0.5 cm左右離斷肝管，術中冰凍病理提示斷端陰性，距離Trieiz韌帶40 cm離斷空腸，遠端經結腸中動脈右側上提至第一肝門附近，距離斷端約7 cm行結腸后左右肝管空腸端側吻合，放置腹引流管，關腹。

擴大肝切除組：行右上腹L切口，探查腹腔無遠處轉移后，探查肝門部腫瘤的大小、浸潤范圍、有無外侵及腫瘤與門靜脈和肝動脈的大致關系，初步判斷是否可行根治性切除。切除膽囊，解剖第一肝門，清掃肝十二指腸韌帶軟組織及淋巴結，解剖左右肝管，胰腺上緣離斷膽總管，遠端結扎，結扎切斷肝左（右）動脈，游離門靜脈左右分支，解剖第二肝門，游離出肝左（右）靜脈，解剖第三肝門，完全游離下腔靜脈和尾葉之間的疏松黏連及肝短靜脈，門靜脈鉗夾閉門靜脈左（右）支，可見左、右半肝分界線，鉗夾法劈肝，ATW離斷相應門脈及肝靜脈，完整切除半肝及尾葉，距離Trieiz韌帶40cm離斷空腸，將其與右（左）肝管行端側吻合，放置腹引流管，關腹。

1.2.2 病理及輔助治療 記錄兩組患者腫瘤直徑、組織分化程度、淋巴結轉移、門靜脈侵犯、肝動脈侵犯、神經侵犯、TNM分期（AJCC第七版）、R0切除率及術后輔助放化療的情況。通過就診記錄及電話聯系獲得隨訪。

1.3 統計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，根據數據類型，計量資料組間比較用t檢驗，計數資料組間比較用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗。預后生存分析采用Kaplan-Meier法，行Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況及術后并發癥、恢復情況

圍肝門局限肝切除組手術時間相比擴大肝切除組顯著縮短，但是兩組患者術中出血量及圍術期輸血率無顯著性差異。擴大肝切除組中有1例行右半肝+尾葉切除術后膽紅素持續顯著升高，臨床診斷為肝衰，后死于多臟器衰衰竭，但是兩組肝衰竭的發生率無顯著性差異，術后住院時間亦無顯著性差異（表2）。

2.2 病理及輔助治療

兩組患者腫瘤直徑、組織分化程度、淋巴結轉移、門靜脈侵犯、肝動脈侵犯、神經侵犯、TNM分期（AJCC第七版）、R0切除率及術后輔助放化療的情況，均無顯著性差異。其中圍肝門局限肝切除組8例（61.5%）達R0切除，擴大肝切除組30例（81.1%）達R0切除（表3）。

表2 兩組患者術中情況、術后并發癥及恢復情況 n（%）

表3 兩組患者病理及輔助治療 n（%）

2.3 術后生存與復發

本組有50例獲得隨訪，中位隨訪時間為27個月。其中圍肝門局限肝切除組13例，中位無復發時間為6個月，1、2年無復發生存率分別為30.8%、23.1%；中位生存時間為20個月，1、2年生存率分別為76.9%、38.5%；擴大肝切除組37例，中位無復發生存時間為14個月，1、2年無復發生存率分別為59.5%、32.4%；中位生存時間為37個月，1、2年生存率分別為83.8%、51.4%（圖1，2）。擴大肝切除組無復發時間及生存時間均長于圍肝門局限肝切除組（P＜0.05），1、2年無復發生存率及總生存率也更高（P＜0.05）。

圖1 圍肝門局限肝切除組與擴大肝切除組的總生存時間比較（P=0.033）

圖2 圍肝門局限肝切除組與擴大肝切除組的無復發時間比較（P=0.047）

3 討論

目前隨著影像學技術的發展及圍手術期管理和手術技巧的提高，BismuthⅢ、Ⅳ型肝門膽管癌手術范圍不斷擴大，手術切除率及生存率不斷提高［12］。聯合肝葉切除成為HC治療的常規手術，肝尾狀葉整塊切除被認為是標準術式，并且在進展性病例中選擇性地進行血管切除及重建［13］。部分學者擔心這些積極的手術會提高并發癥發生率及術后病死率，但是本研究數據分析顯示，兩組患者術后并發癥發生率及病死率均無顯著性差異，與相關文獻報道一致［14-15］，僅1例患者在右半肝+尾葉切除術后出現肝衰竭死亡，肝衰竭發生率及病死率并不高；兩組患者術后住院時間相比亦無差異。

國內學者們傾向于認為圍肝門局限性肝切除為較合理的手術方式。陳孝平等［16］通過分析91例Bis?muthⅢ型肝門膽管癌患者的臨床資料，發現局限性肝切除術相對安全，可獲得較好的長期生存效果。同時其認為無血管侵犯的Ⅲ型肝門膽管癌行局限性肝切除治療可以取得較好的療效，而擴大肝切除的并發癥發生率較高，應嚴格控制其在Ⅳ型和受到血管侵犯的Ⅲ型肝門膽管癌中的應用［9］。周寧新等［17］通過分析402例肝門膽管癌發現影響膽管癌復發及生存率的決定因素，并不是聯合切除的范圍越大越好，而是由腫瘤的生物學特性與轉移范圍所決定。但歐美和日本學者多認為半肝切除或擴大半肝切除可以提高肝門膽管癌的R0切除率，明顯延緩腫瘤局部早期復發，提高其生存率。van Gulik等［18］報道99例手術治療的肝門膽管癌患者資料，認為擴大肝切除能顯著提高R0切除率，生存率也因此提高，但并發癥發生率及圍手術期病死率并無明顯增加。Lee等［21］通過分析111例肝門膽管癌患者的臨床資料，發現擴大肝切除術可使患者生存時間顯著延長，也是患者生存率提高的獨立影響因素。本研究數據以及臨床實踐顯示，圍肝門局限肝切除組未完整切除腫瘤直接浸潤的肝組織、相應的血管神經組織和其他肝內膽管轉移灶，存留潛在的腫瘤病灶，大多數患者（69.2%）在1年內出現腫瘤的原位復發，相比擴大肝切除組，其無復發生存及總生存時間均顯著縮短，且1、2年無復發生存率及總生存率也明顯降低。提倡在嚴格把握手術指征的前提下，經過充分的術前管理，推薦行擴大肝切除術，這樣可以在不增加并發癥發生率及圍手術期病死率前提下，延緩腫瘤的早期復發，有效改善患者的預后。關于兩種術式的遠期生存，需進一步隨訪比較。

綜上所述，擴大肝切除術是延緩Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌早期復發、改善患者生存的安全術式。本研究目前還存在一些局限，需進一步擴大病例數對結論進行證實。

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