宮腔積膿29例臨床診治分析

朱建業 管東東 劉玉娟

宮腔積膿常見于絕經期的老年女性，是婦科罕見的感染性疾病之一。宮腔積膿的臨床癥狀不典型，容易出現嚴重的感染性問題。同時由于患病群體的特殊性，宮腔積膿易誤診為其他疾病，導致延誤治療。本研究對29 例絕經期宮腔積膿患者的臨床診治資料進行整理及分析，以期對該疾病的治療起到一定的指導作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料查閱并記錄2010年1月～2020年6月我院收治的29 例絕經期宮腔積膿患者的癥狀體征、輔助檢查、病理結果、治療方案及轉歸。

1.2 方法描述性統計29 例宮腔積膿患者的合并癥、癥狀、體征、輔助檢查、治療方案及轉歸。

2 結果

2.1 合并癥29 例患者平均絕經21年，合并內科疾病24 例（82.8%），其中合并糖尿病3 例（10.3%）。合并良性婦科疾病22 例（75.9%），合并惡性婦科疾病1 例（3.4%），攜帶宮內節育器（IUD） 5 例（17.2%），合并其他感染性疾病6 例（20.7%），合并子宮穿孔1例（3.4%）。誤診2 例，1 例因嚴重的胃腸道癥狀誤診為急性胃腸炎，1 例因嚴重的腹膜炎癥狀誤診為消化道穿孔。

2.2 癥狀29 例患者中陰道分泌物異常22 例（75.9%），腹痛18 例（62.1%），陰道流血14 例（48.3%），泌尿系癥狀5 例（17.2%），消化道癥狀3 例（10.3%），發熱及畏寒等感染癥狀3 例（10.3%）。

2.3 體征29 例患者中體溫正常26 例（89.7%），發熱3 例（10.3%）；陰道和（或）宮口流膿20 例（69.0%），出血及充血9 例（31.0%）；宮體壓痛15 例（51.7%），附件區壓痛7 例（24.1%）；有宮頸充血及糜爛等宮頸炎表現14 例（48.3%）；有腹膜炎體征3例（10.3%）。

2.4 輔助檢查

2.4.1 血液學檢查 入院后29 例患者均行血常規檢查，24 例患者行血沉檢查，白細胞水平正常24 例（82.8%），偏高5 例（17.2%）；中性粒細胞百分比正常24 例（82.8%），偏高5 例（17.2%）；血沉正常12例（50.0%），偏高12 例（50.0%）。

2.4.2 病原學檢查 21 例患者進行了膿液培養（6 例患者及其家屬拒絕行膿液培養，2 例患者入院后即行手術治療），僅有5 例患者培養出了相關病原體，其中大腸埃希菌4 例（19.0%），糞球菌2 例（9.5%）。2.4.3 影像學檢查 29 例患者均行彩超檢查，提示宮腔低回聲和（或）無回聲9 例（31.0%），宮腔內混合回聲9 例（31.0%），宮腔積液8 例（27.6%），盆腔積液3 例（10.3%），子宮內膜增厚2 例（6.9%）。其中誤診為消化道穿孔的患者彩超提示盆腔內混合病變，盆腔積液，腸管增寬。

2.4.4 病理學檢查 29 例患者均進行了宮頸擴張，其中20 例給予分段診刮；7 例給予子宮附件切除手術；有2 例宮腔內無異常，未予分段診刮。病理報告提示宮腔積膿和（或）膿性滲出物9 例（31.0%），無病變7 例（24.1%），慢性宮頸炎5 例（17.2%），子宮內膜炎4 例（13.8%），鱗狀上皮化生2 例（6.9%），子宮內 膜 異 常增生2 例（6.9%），壞死組織2 例（6.9%），宮頸癌1 例（3.4%）。

2.5 治療方法29 例患者均給予抗生素抗炎治療。其中應用奧硝唑聯合二代頭孢菌素12 例（41.4%）,奧硝唑聯合美洛西林9 例（31.0%），奧硝唑聯合左氧氟沙星或阿米卡星7 例（24.1%）。在抗生素治療的基礎上，進行宮頸擴張及宮腔引流，攜帶IUD 的患者取出IUD。20 例患者給予分段診刮，9 例患者在宮腔鏡下觀察宮腔內情況，并同時給予奧硝唑沖洗宮腔，其中2 例患者宮腔內未見明顯異常，故未分段診刮，7 例患者綜合其癥狀及相關輔助檢查給予子宮附件切除術。誤診為急性胃腸炎的患者彩超提示宮腔內混合性回聲，遂考慮為宮腔積膿，由消化內科病房轉至婦科病房保守治療。誤診為消化道穿孔的患者入院后先應用奧硝唑聯合二代頭孢菌素對癥治療；經多學科會診后，當天給予急癥剖腹探查，術中明確診斷后切除子宮及雙側附件，并給予奧硝唑沖洗腹腔；術后給予利奈唑胺聯合亞胺培南對癥治療，后根據膿液培養及藥敏實驗結果，給予萬古霉素針對性治療，癥狀明顯好轉后改用左氧氟沙星進一步治療。

2.6 轉歸29 例患者經治療后臨床癥狀均消失，停用抗生素后體溫連續3日未見異常，婦科檢查宮體及盆腹腔無壓痛，盆腔彩超及感染指標復查未見異常。1 例合并子宮穿孔患者經積極治療，停用抗生素后體溫連續3日未見異常，盆腔彩超及感染指標復查未見異常。

3 討論

3.1 病因宮腔積液最主要的生理性病因為絕經。絕經后卵巢功能衰退，雌激素分泌明顯減少，女性陰道上皮細胞糖原減少，陰道pH 上升，導致原本就復雜而脆弱的陰道菌群發生改變[1]，繼而形成細菌性陰道炎。同時，宮頸腺體組織減少，宮頸萎縮，宮頸管狹窄且缺乏粘液栓的屏障作用，易出現陰道內菌群上行感染，導致子宮內膜炎[2]，而分泌物卻很難從宮腔內排除，繼而形成宮腔積液[3]，繼發感染后形成宮腔積膿。病理性因素較多，常見的有婦科良惡性腫瘤、宮頸先天性發育異常、IUD 及各種手術操作等[4]。宮腔積膿如未得到積極有效的治療，會導致宮腔內組織壞死，炎癥浸潤子宮肌層及漿膜層，導致子宮穿孔，且發生率高達13.6%[5]。已有文獻報道54.41%（37/68）的宮腔積膿可導致子宮穿孔，但與惡性腫瘤及IUD 無關[6]。

3.2 癥狀與體征宮腔積膿的三聯征包括陰道流膿、絕經后陰道出血及下腹痛[7]。嚴重時可出現惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，也可以出現畏寒高熱，甚至出現感染性休克等，有時也可能出現泌尿系統疾病的癥狀。本研究中，陰道分泌物異常22 例（75.9%），腹痛18 例（62.1%）。陰道和（或）宮口流膿（20 例），宮體壓痛（15 例）、宮頸充血及糜爛等宮頸炎表現（14 例）是最常見的三種體征。

3.3 診斷宮腔積膿的診斷取決于患者的癥狀、體征及輔助檢查的綜合結果。由于老年女性對陰道流液不重視，對疼痛的敏感度較低，再加上超過50%的患者無明顯癥狀[8]，往往等到疼痛難忍就診時，病情已十分嚴重，錯過了最佳診治時機。本研究中患者體溫正常26 例（89.6%），白細胞正常24 例（82.0%），中性粒細胞百分比正常24 例（82.0%），均無法作為宮腔積膿的有效診斷方式；血沉偏高12 例（50.0%），且水平變化可能與疾病的嚴重程度相關，這可能為臨床對宮腔積膿的正確診斷起到提示作用。既往有研究發現CRP 的敏感度較高，與患者病情保持一致性[4]。B 超是常見的輔助檢查手段，蘇培燕等[9]發現B 超診斷的準確性隨著宮腔內容物的增加而降低。子宮穿孔后，患者的癥狀體征與急性腹膜炎十分相似，且有56.0%的患者存在氣腹[10]，常被誤診為胃腸穿孔，此時B 超的診斷作用不明顯，臨床多采用CT 檢查，在明確診斷的同時可準確定位穿孔的位置與測量穿孔的大小。對于無法分辨的宮腔積膿與宮腔積液，盆腔DWI 的ADC 值具有重要作用，其診斷臨界值為1.20×10-3mm2/s[11]。

3.4 治療宮腔積膿的治療分為保守治療與手術治療。對于病情較輕者采用宮頸擴張引流術，并選擇恰當的時機給予分段診刮，排除宮頸及子宮內膜惡性病變，攜帶IUD 的患者應取出IUD。配合抗厭氧菌、需氧菌、淋病奈瑟菌及衣原體等給予廣譜抗生素，必要時可使用利奈唑胺和（或）亞胺培南。待藥敏結果回示后，根據藥敏結果針對性給予抗生素抗炎治療。對于病情嚴重，甚至發生子宮穿孔的患者，可采取手術切除全子宮和雙側附件，不耐受者可行子宮修補術。切除的組織應送病理檢查，排除子宮附件惡性病變，并給予抗生素及生理鹽水徹底沖洗腹腔。術后充分引流和抗感染。本研究中奧硝唑聯合二代頭孢菌素的平均用藥時間為9d，奧硝唑聯合美洛西林平均用藥時間為9d，未見明顯差異。受限于研究樣本的數量，兩種用藥方案的優劣還需進一步收集樣本，進行統計學分析。

絕經期女性宮腔積膿發病隱匿，往往是由陰道炎及子宮內膜炎等常見疾病發展導致，而僅依靠門診血常規及彩超等常規檢查又不易做出明確診斷。因此，重視老年女性早期婦科疾病的診治對預防該疾病十分重要。同時，地區醫療衛生經濟水平及老年婦幼保健的重視程度與該疾病密切相關。加強老年女性健康教育，使她們重視常見的婦科疾病，避免延誤診治，繼而發生嚴重的并發癥。臨床工作者要開闊診治視野，詳細詢問病史，重視體格檢查，結合輔助檢查，避免誤診漏診。