醫改對漯河市A醫院經濟運行的影響研究

田永生，吳君，方武，于小衛，田佳奇

(漯河市中心醫院，河南省漯河市 462000)

漯河市是第四批城市公立醫院綜合改革國家聯系試點城市，從2016年11月底開始藥品零差價銷售，提高住院診查費、手術費、治療費、護理費、床位費，降低CT、磁共振、PET-CT醫療設備的檢查價格，實行以市為單位的藥品集中采購，落實“兩票制”，筆者通過研究河南省漯河市三甲A醫院醫改前后數據變化，為評價和推進城市公立醫院綜合改革提供參考。

1 資料來源與方法

本文選取漯河市三甲A醫院作為研究對象，從醫療服務價格調整后運行監測表、醫院財務報表等選取改革前(2016年1—6月)和改革后(2017年1—6月)醫院經濟運行數據為分析樣本。采用定性與定量分析、趨勢分析法、比率分析法等研究方法，通過EXCEL對數據進行整理，通過各個經濟數據指標的變化情況，客觀的分析醫改前后對A醫院影響效果。

2 結果分析

2.1 醫療服務量

醫改后醫院門急診人次數和出院人次數分別為391 853 人次和23 721人次，相比改革前分別增長6.17%和2.21%，醫改前后并沒有對醫院造成大的沖擊，醫療服務量繼續保持穩步增長的趨勢(見表1)。

表1 醫改前和醫改后醫院醫療服務量變化情況

2.2 醫療服務效率

醫改后床位使用率與醫改前基本持平，病床周轉次數17.85次，相比同期多3.55次；百元固定資產醫療收入37.25元，增加4.14元，增長12.50%；出院患者平均住院日9.7 d，減少0.9 d；說明醫改后醫院管理繼續加強，資源得到充分利用，潛力得到充分挖掘，醫療質量和工作效率進一步提升(見表2)。

表2 醫改前和醫改后醫療服務效率對比情況

2.3 醫療收入結構影響分析

該院醫療收入同比增加3 779.99萬元，增長11.31%，主要是醫療服務價格政策性調整和醫療服務數量的增加。調整的醫務性收入同比增加1 682.13萬元，增長24.48%，調整的醫務性收入占比提高2.44個百分點，其中：除治療收入下降外，手術、護理、床位、住院診察收入相比基期均增幅較大，占比提高，符合醫改努力提升醫務性收入的目的。藥品收入(不含中藥飲品)減少316.46萬元，下降2.24%；藥占比(不含中藥飲品)37.06%，同比下降5.14個百分點，說明藥品實行零差率銷售和集中采購后，藥品虛高價格得到大幅壓縮，藥品價格下降明顯。化驗收入略有下降，與醫院開展化驗試劑二次議價有關，但部分非醫務性收入快速增長，檢查和衛生材料收入分別增長29.22%和23.94%(見表3)。

表3 醫改前和醫改后醫療收入結構情況

2.4 收支結余分析

醫院醫改后結余1 855.98萬元，醫療結余增加158.92萬元，醫改前后收支結余沒有大的波動，醫院平穩運行(見表4)。

表4 醫改前和醫改后醫院收支結余情況

2.5 患者次均費用構成分析

門診患者次均費用增加21.89元，增長10.01%。門診診查費和手術費分別增長8.65%和135.78%，符合提高醫療服務價格的預期目的。但是門診患者次均費用中藥品費增加2.89元，增長3.14%，不降反升，與醫改目標相背離。主要原因：一是因取消藥品加成和集中采購后醫院藥品大幅下降，市場上的藥店失去價格優勢，造成本市和周邊地市群眾，以及慢性病患者更愿意到醫院買藥(見表5)。二是寬松的醫保政策，慢性病患者可以一次拿一個月以上的藥。醫保病人和慢性病患者門診人次同比上升24.33%和17.15%，藥品收入增長27.52%和8.50%，造成人均藥品費不升反降。扣除政策因素外，人均檢查費增加10.69元，增長18.48%，占門診患者次均費用增加額的48.84%，由此可見次均檢查費的增加是造成醫院門診患者次均費用增加的主要原因(見表6)。

表6 醫改前和醫改后醫保和慢性病患者增長情況

在出院患者次均費用中，因取消藥品加成和集中采購等醫改政策的實施，出院患者人均藥品費下降8.01%。因體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格得到提高，人均診查費、手術費、護理費增長明顯，但人均檢查費和衛生材料費也大幅增加，分別增長30.85%和22.41%，兩項合計增加636.76元，占出院患者次均費用增加額的80.95%(見表7)。

表7 醫改前和醫改后住院患者次均費用對比情況

2.6 患者負擔變化情況

門診患者次均費用和出院患者次均費用均不同程度的增加，分別增加21.89元和786.57元。門診患者次均費用經報銷后患者多負擔20.08元；出院患者次均費用雖增加，個人負擔卻減少145.82元，符合醫院可持續發展、群眾負擔不增加的醫改要求(表8)。

表8 醫改前和醫改后患者負擔情況對比

3 討論

醫改后醫院醫療收入穩步增長，收支結余保持在合理范圍內。住院患者次均醫藥負擔減輕，醫療服務量和服務效率同步提升，“以藥養醫”根源得到根除，醫院收入結構得到優化，藥占比(不含中藥飲片)下降明顯，醫院總體的運行態勢較為平穩，沒有出現因價格調整而帶來的異常波動。但從中仍發現一些問題：

3.1 藥占比仍較高

漯河市實行藥品零差率和集中采購后，A醫院藥占比(不含中藥飲品)37.06%，同比下降5.14個百分點。但依照2017年5月國家衛生計委等7部門聯合發布了《關于推開公立醫院綜合改革工作的通知》中要求，在前4批試點城市中，公立醫院還需要在年內實現藥占比(不含中藥飲片)總體下降到30%左右。雖然藥占比較改革前有所降低，但藥品費用仍然是醫療費用的構成主體[1]。現有藥占比與國家要求目標仍有很大距離。主要原因有以下幾點：

3.1.1 門診診查費與醫務勞動不匹配。現行門診醫療服務價格與勞務付出不匹配，A醫院作為三級醫院，主任醫師門診診查費才5元，副主任醫師才4元，遠低于實際勞務付出，部分醫務人員由于藥品回扣的利益驅動，存在多開藥、亂開藥、開好藥的問題。

3.1.2 醫保和慢性病患者回流現象嚴重。實行藥品零差率和集中采購后，試點醫院相對基層醫療機構，醫療技術水平高，醫務人員集中，藥品種類豐富，藥品價格大幅下降等因素，大量常見病、慢性病患者更愿意醫院拿藥，直接促成醫院門診藥品收入增加。

3.1.3 醫院藥品管控流于形式。雖然A醫院也在開展合理用藥“五項制度”“雙十”制度、抗菌藥物不合理應用處罰制度等，并成立成立臨床用藥督導組，每月對雙十歸檔病歷進行評價，但是實際并未有效執行，加上科室醫生為患者開藥存在信息系統賬號共用的現象，無法準確統計和監督哪些醫生不合理用藥，同時實際過程中不合理用藥的醫生的處罰也未與績效掛鉤，醫生的不合理用藥習慣沒有得到有效根治。

3.2 檢查和耗材收入增長過快

在取消藥品加成后，醫院出現新的增長點，雖A醫院開展了與經銷商二次議價、高值耗材二級庫管理等措施，但是檢查和耗材收入仍然快速增長，究其原因：一是雖然醫療服務價格調整中大型醫療設備檢查價格下降6%，但是檢查價格與成本不匹配，檢查項目有利可圖，為了盡快收回購買大型設備的成本，導致過度檢查的情況；二是檢查收入直接與醫生收入掛鉤，醫生為多拿績效，造成多檢查、濫檢查的現象；三是衛生材料可以順加5%，造成耗材的過快增長，出現以“耗材養醫”的現象；四是部分高值耗材存在回扣現象，個別醫生為自身利益考慮出現濫用耗材的情況。

4 建議

4.1 建立醫療服務價格動態調整體制

按照醫藥費用“總量控制、結構調整”的原則，合理、動態調整醫療服務價格[2]。通過進一步調整醫療服務價格，降低檢查和化驗的醫療服務價格，把過高的檢查價格降下來，使檢查費用與成本基本相符；合理提升醫院門診診查費，使門診診查費與醫務人員的技術勞動價值相匹配，提高部分價格納入醫保報銷，整體不增加群眾負擔。

4.2 降低耗材虛高價格

一是實現衛生材料零差率銷售。切斷耗材與醫院之間的利益鏈條，改變多銷耗材的逐利機制，使公立醫院回歸公益性。二是落實耗材集中招采。保證醫用耗材質量的前提下，通過專家遴選，議價談判，保證臨床需求，落實兩票制，擠壓耗材虛高價格。

4.3 建立與醫保聯動的運行機制

醫療、醫保以及醫藥3個系統相互關聯、相互依存、相互制約，共同為患者服務[3]。醫改很多政策都需要醫保部門的參與和落實，也只有醫療、醫藥、醫保相互聯動、緊密配合才能保證醫改工作的順利推進。

一是需要加強分級診療建設。提高基層醫務人員技術水平，增加基層醫療機構藥品種類，使常見病、多發病、慢性病患者下沉到基層醫療機構，減輕公立醫院的工作量，使大醫院和專家把主要精力放在處理危急重癥病人身上，真正實現急慢分診，上下聯動的運行模式。二是改革醫保支付方式。改變目前按項目付費的方式，實行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，增加對醫藥費用的約束力，減少利益誘惑下的不良用藥和過度檢查行為發生，使醫生真正做到“因病施治”“對癥下藥”，減輕廣大患者不合理的費用負擔[4]。

4.4 加強合理用藥和使用耗材的管理

藥品零差率的實施對醫院藥學的轉型與發展提出了新要求[5]。由以藥品為中心轉為為臨床服務為中心，以藥品保障為中心轉為臨床服務個人為中心，A醫院藥劑科要充分利用信息系統，一人一號，加大統計和監控醫生的用藥情況，指導醫生合理用藥。加強醫院藥品和衛生材料的預算管理，細化二級、三級明細，耗材科做到無預算不采購；加大衛生材料采購管理，杜絕臨床科室先行采購再補辦入庫的行為[6]。推行條形碼技術，實行動態管理、實時監控，保證高值耗材從入庫、使用至收費全過程信息可追溯[7]。

此外，醫院要積極開展薪酬制度的改革，合理提高醫務人員的薪酬待遇。改變公立醫院獎金發放的局限性和逐利傾向，相應醫改的政策導向[8]。建立與崗位職責、工作業績、職業道德等關聯的激勵機制和對不合理用藥、亂用耗材的約束機制，增強公立醫院公益性，不斷提高醫療服務質量和水平。

[1] 龔霞，潘進程，朱莉，等.醫藥價格改革對城市公立醫院經濟運營效率的影響[J].中國醫院管理，2017，37(4)：6-8.

[2] 楊敬，馬偉杭，王楨，等.浙江省縣級公立醫院綜合改革的進展、挑戰與對策[J].中國衛生政策研究，2013，6(3)：1-4.

[3] 劉靜，曾渝，毛宗福，等.三明市公立醫院“三醫聯動”綜合改革模式再探討[J].中國醫院管理，2017，37(2)：9-11.

[4] 馮英，何康玲.蕪湖市公立醫院實施藥品“零差率”政策的效果分析[J].中國藥房，2012，24(28)：2595-2597.

[5] 金萍妹.某三級甲等腫瘤醫院藥品零差率實施效果分析[J].中國醫院管理，2016，37(6)：14-16.

[6] 鄧勇.加強公立醫院衛生材料管控的思考[J].中國總會計師，2017(169)：70-71.

[7] 潘家維，蔡玉萍，趙瓊，等.公立醫院改革背景下高值醫用耗材規范化管理的研究與實踐[J].中國醫藥導報，2016，13(34)：154-157.

[8] 李磊，夏景林，羅力.RBRVS在公立醫院薪酬分配改革中的應用分析[J].中國醫院管理，2014，34(11)：42-45.