醫療機構患者分級診療的認知情況及影響因素分析*

周航，裴征，劉亮，李鹿鹿,梁景亮，崔德行

(1.天津市濱海新區塘沽街新港社區衛生服務中心，天津市 300456； 2.天津第五中心醫院，天津市 300450；3.天津市北辰區北倉鎮社區衛生服務中心，天津市 300400； 4.天津市濱海新區塘沽街解放路社區衛生服務中心，天津市 300452)

2009年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出，建立城市醫院與基層衛生服務機構的分工協作機制，引導一般診療下沉到基層，進而形成“急慢分治、社區首診、雙向轉診”的就醫格局。分級診療是指按照患者疾病的輕、重、緩、急以及治療的難易程度進行分級，要求不同級別的醫療機構承擔不同等級疾病的治療。分級診療工作的開展是深化醫藥衛生體制改革的關鍵環節，也是完善基層醫療機構網底作用的重要抓手。本研究旨在通過了解分級診療制度實施以來，醫療機構就診患者對分級診療的認知情況，分析影響患者選擇分級診療的關鍵因素，為分級診療工作的順利實施提供佐證依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究采取隨機抽樣的原則，選取天津市濱海新區12家社區衛生服務中心，采用攔截式調查對機構就診的1 246名就診患者發放調查問卷。本次調查共發放調查問卷1 246份，回收有效問卷1 222份，有效問卷回收率均為98.07%。利用SPSS 19.0軟件分析，調查問卷的分半信度為0.88，Cronbach α系數為0.87。

1.2 調查內容

采用自行設計的調查問卷，對各個級別醫療機構的就診患者進行調查和訪談。調查內容包括：患者的基本信息、患者就診意愿、轉診經歷，對分級診療模式的認知情況和支持程度，以及對基層醫療機構的優劣勢的評價等內容。

1.3 研究方法

采用Epidata3.1對回收的調查數據建立數據庫，運用SPSS19.0統計軟件進行統計分析，采用頻數、百分比對數據進行描述性分析，采用卡方檢驗對計數資料進行檢驗；采用Logsitic后回歸模型對影響患者就診時選擇分級診療的因素進行分析、歸納。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

被調查的患者中，女性患者略高于男性，男女比例為0.78∶1，患者年齡主要集中在31～50歲，占調查總數的46.3%，文化程度主要以大專和本科學歷為主，分別占調查總數的39.0%和34.6%。被調查患者的居住地主要分布在城市地區(55.7%)，工作性質以行政事業單位為主，占總數的43.5%(見表1)。

2.2 患者就診意愿及影響因素分析

調查對患者患病時選擇首診機構的意愿進行統計分析，選擇社區衛生服務機構就診的患者502人，占調查總數的41.1%，選擇二級和三級以上醫院就診的患者分別為358人和362人，占比29.3%和29.6%。對影響患者就診選擇的因素進行歸納分析。選擇社區醫院就診的患者中，有88.1%的患者認為社區衛生服務機構能夠提供方便快捷的醫療服務，72.3%的就診患者認為社區衛生服務機構在醫療服務價格上占有優勢；選擇二級及以上醫院就診的患者認為，高質量的醫療服務和對醫院的認同感是吸引其就醫的主要因素。采用χ2檢驗進行分析結果顯示，選擇不同機構就診的患者在各影響因素的評價間存在統計學差異(P<0.01)，見表2。

表1 調查患者基本情況統計結果

2.3 基層衛生機構優劣勢分析

在推行分級診療工作中，基層醫療服務機構的能力和水平尤為關鍵。本研究基于患者角度，對基層衛生服務機構的優勢和劣勢進行分析。相較于二、三級醫院，被調查患者認為基層衛生服務機構具有服務方便快捷，醫療費用較低和醫保報銷比例較高等優勢，分別占調查總數的83.33%、71.54%和57.72%；同時被調查者認為基層衛生服務機構在技術設備、服務質量、醫院和醫生聲譽以及衛生環境條件等方面較之二、三級醫院尚有不足，見表3。

表2 影響患者就診選擇的主要因素分析

表3 社區衛生服務機構較之二、三級醫院的優劣分析

2.4 患者分級診療認知和影響因素評價

被調查的患者中僅有273人了解分級診療工作、實施流程等內容，這一比例占22.4%。患者通過詢問、閱讀宣傳材料等形式稍作了解后，有631名患者認為分級診療工作很有意義，同時有656人認為分級診療在實際的診療服務工作中是具有可行性的，兩項比例分別占調查總數的51.6%和53.7%。被調查的患者中愿意在患病就診時選擇分級診療的有790人，占調查總數的64.6%；調查結果同時顯示，近一半的被調查患者認為分級診療工作意義不大或無意義，認為分級診療在實際操作中不可行的人數占32.1%，并有35.4%的就診患者表示不會選擇分級診療，見表4。

表4 患者對分級診療工作的認知情況調查

將被調查患者患病就診時是否選擇分級診療作為因變量(會=1，不會=0)，以患者性別、年齡、文化程度、居住地、工作性質、服務是否方便快捷、醫療價格、醫療質量、機構認可度、服務能力、醫保報銷比例和服務態度等12個指標選定為協變量進行列聯表卡方檢驗和Fisher’s精確檢驗，以α=0.05為標準觀察各組指標間是否具有統計學意義，見表5。

將卡方檢驗有統計學意義的變量作為自變量進行logistic回歸分析，其中年齡、文化程度、工作性質作為分類變量代入模型中觀察影響患者選擇分級診療就診的影響因素。由表6可見，本研究所調查的患者的性別、居住地對醫療機構的認可度和醫療機構的服務態度不能歸結為影響患者患病選擇分級診療就診的影響因素，同時根據模型分析顯示，影響患者選擇分級診療就診的主要影響因素包括被調查患者的年齡、文化程度、方便快捷就醫、醫療價格、醫療質量、服務能力和醫保報銷比例。研究結果顯示，患者年齡與選擇分級診療就診呈反比關系，與其他影響因素成正比關系，同時提示醫療服務機構應當從以上方面進行綜合改善。

表5 各協變量卡方檢驗結果(α=0.05)

表6 影響患者選擇分級診療就診因素的Logistic回歸分析(α=0.05)

3 政策建議

3.1 加強基層機構投入力度，提升服務質量和人員素質

基層醫療衛生機構中醫護人員的技術有限，醫療設備投入不足等，是居民對社區衛生服務缺乏信任的重要因素。同時研究表明，患者對基層醫療衛生機構的認可度不高、衛生服務環境較差也是制約患者就診選擇的關鍵因素[1]。因此應加大對基層醫院的財政投入,完善基層醫院的硬件設施，特別是影像、檢驗等輔助科室建設，加強基層醫療機構首診功能，改善服務環境；著力提高人員素質，完善全科醫生的培養，鼓勵基層醫務人員的繼續教育和業務培訓，建立 “雙向協作轉診醫院” 由三級醫院的醫護人員對社區醫護人員進行技術指導等；合理提高社區醫護人員的工資水平，完善福利補貼制度，適當放寬晉升考核標準，拓寬晉升渠道，充分調動醫務人員的工作積極性[2]。

3.2 完善“三醫聯動”機制，促進患者合理分流

調查結果中，就診方便快捷、醫保報銷比例較高是基層衛生服務機構的優勢和患者首選就診的主要原因。為落實分級診療，提高患者基層就診率，應當進一步完善醫療、 醫保、 醫藥政策上的“三醫” 聯動機制，首先，探索并完善醫保差異化支付政策,特別是門診服務和首診上轉患者的報銷差異,通過醫療保險的經濟杠桿作用拉開基層與三級醫院之間的報銷差距，引導患者到基層就醫和及時回社區康復治療[3]；其次完善基層衛生服務機構的藥品目錄和品種配備，如設置智能藥庫，保證患者使用的常規治療藥物和習慣性藥物在基層得到滿足，同時擴大基層的用藥報銷范圍，促進患者有效就診和轉診[2]；第三，在進一步提升基層衛生服務質量，提高人員素質的基礎上，嚴格醫療機構功能定位，適當縮減大醫院門診服務，僅保留專家門診診斷疑難疾病的功能，為預約轉診提供服務空間[4]。

3.3 建立宣傳長效機制，普及分級診療服務新模式

調查結果顯示，被調查的患者中僅有22.36%了解分級診療的服務模式，分級診療的宣傳工作不到位，居民保健意識不強，導致了患者知曉率和利用率不高，進而阻礙了分級診療制度的落實。重視并做好宣傳工作,是外界了解分級診療政策的重要途徑，能夠有效地引導衛生資源的合理流動[5]。因而衛生行政部門聯合社區，利用展板、發放宣傳資料等形式主動向患者講解分級診療模式，使居民了解其職能；同時有效利用新媒體資源，如網絡、微信等手段豐富分級診療政策的宣傳內涵[6]；其次，充分利用社區機構的輻射功能，通過定期召開宣講會、舉辦活動等形式， 提高居民對分級診療模式的知曉率，從而使分級診療制度得到有效的實施。

[1] 崔華欠,方國瑜,楊陽,等.廣州市社區居民對分級診療模式的知曉和認知情況調查[J].中國全科醫學,2014(34):4123-4126.

[2] 周瑞,趙琨,齊雪然.我國目前分級診療工作中的幾個關鍵環節探討[J].中國全科醫學,2016(10):1116-1119.

[3] 鄭蕾.分級診療制度建設的影響因素分析及對策研究[J].中國醫院管理,2016(11):28-30.

[4] 王林浩.浙江省分級診療問題與對策研究[D].杭州：浙江大學,2015.

[5] 李宇飛,王虎峰,李穎,等.患者視角下北京市某區基層首診制影響因素質性研究[J].中國醫院管理,2016(2):4-6.

[6] 王亞莉.百姓對分級診療體系認知現狀調查[J].中國衛生事業管理,2015(6):423-425.