新生兒同種免疫性血小板減少癥研究進展

羅彬瑞，郭天虹，黃遠帥

(西南醫科大學附屬醫院輸血科，四川 瀘州 646000)

新生兒同種免疫性血小板減少癥(neonatal alloimmune thrombocytopenia，NAIT)在胎兒和新生兒重癥血小板減少癥中最常見。因此了解該疾病的發病機理、臨床特點、實驗室檢查及治療方法的研究進展具有重要的臨床意義。

1 發病機理

NAIT是指胎兒從父方遺傳某種血小板特異性抗原(human platelet antigen， HPA)的血小板通過胎盤進入母體，刺激缺乏該抗原的母親產生抗胎兒HPA抗體，該抗體經過胎盤進入胎兒體內破壞胎兒血小板，從而引起胎兒或新生兒血小板減少。HPA位于血小板膜表面糖蛋白(glycoprotein， GP)上，目前發現有33種HPA位于不同的GP上，包括GPⅠa-Ⅱa、GPⅠb-GPⅨ、GPⅡb-Ⅲa，其中GPⅡbⅢa(也叫整合素αⅡbβ3、CD41/61)是血小板表面含量最多的膜糖蛋白[1]。不同的HPA位于不同的血小板膜表面糖蛋白復合物上(見表1)[2]。表1中的HPA均被報道與NAIT有關，從中可看出大約有一半血小板表面抗原位于整合素β3亞單位(GPⅢa)上，說明整合素β3亞單位與NAIT可能存在密切的關系。

不同種族的人群間HPA的基因頻率是不同的，引起NAIT的HPA類型也是有明顯差異的。如高加索人中約80%的NAIT由位于血小板膜上的整合素β3(即GPⅢa)上的HPA-1a引起，其次為位于GPⅠa上的HPA-5b引起，約占10%～20%[3-4]。日本人群中NAIT的發生主要與位于整合素β3上的HPA-4b相關[5]。中國廣東人群中HPA-1a的基因型頻率高達99%，但與NAIT相關性最大的是HPA-3和HPA-15[6]，因此由于種族與HPA基因頻率的不同，我國新生兒NAIT發病抗原很可能與高加索人或其他種族的人群不同。

血小板抗體為IgG抗體，是不能天然產生的，母體會在胎兒血小板暴露后產生抗體，理論上母兒的這種同種抗原不合的發生率較高，但實際上HPA-1a陰性母親妊娠HPA-1a陽性胎兒中只有約10%會產生抗HPA-1a抗體[7]，這說明并不是所有母兒HPA抗原不合都會刺激母體產生抗體，因此母體的免疫狀態可能不僅僅與HPA抗原不合有關。現有研究發現NAIT與人類白細胞抗原(human leukocyte antigen， HLA)密切相關。Kjeldsenkragh等[7]回顧性研究發現已產生同種抗體的HPA-1a陰性的孕婦中約94%表達HLA-DRB3*0101等位基因，這可能與免疫的產生需要抗原與HLA-Ⅱ類分子結合形成HLA-Ⅱ分子-抗原多肽復合物才能提供給母體T細胞識別有關。該研究中HLA-DRB3*0101陰性的婦女中產下的新生兒發生NAIT的概率小且都僅表現為血小板輕度減少(>50×109/L)，這說明HLA-DRB3*0101的檢測可能有助于評估發生NAIT的風險及對其嚴重程度的預測。但Peterson等[8]近來的研究發現HLA-DRB3*0101陰性且與胎兒HPA-1a抗原不合的婦女可能會產生一種低親和力的抗HPA-1a抗體而導致新生兒發生NAIT。因此，關于這種HLA-DRB3*0101檢測的臨床應用還需要更多的研究。

表1 人類血小板特異性抗原

目前對胎兒血小板抗原如何通過胎盤引起母親的免疫反應的機理尚不完全清楚。在正常的孕婦懷孕期間，只有很小一部分甚至沒有母體與胎兒的血液交換，只有在分娩或母親發生大出血時才有相對多的胎兒血液進入母親體內[9]，但NAIT通常發生在首次妊娠中，而在懷孕過程中胎兒與母體交換的血液微乎其微，其通過胎盤進入母親體內的血小板的量并不足以使母體產生免疫，該免疫產生的機理目前還在研究中。Kumpel等[10]發現胎盤絨毛合體滋養層與母親免疫系統的相互作用可能是NAIT發病機理的一部分。該研究發現并非只有血小板表面表達整合素β3，胎兒絨毛合體滋養細胞也表達整合素β3，因此位于整合素β3上的HPA-1a在胎兒絨毛合體滋養細胞上也有表達，母親血液通過與胎兒絨毛合體滋養細胞或脫落的滋養細胞微粒直接接觸可產生免疫，這在孕婦首次妊娠時即可發生。雖然這一機理能解釋抗HPA-1a和其他表達在整合素β3上HPA抗體產生的原因，但對于非整合素β3上表達的HPA，其免疫機理仍然需要更多的研究。而母體通過胎兒HPA抗原刺激后產生的抗體IgG則主要是通過合體滋養層上的新生兒Fc受體(FcRn)主動轉運到胎兒體內[9]。從表1我們知道目前已知的HPA中約有一半位于整合素β3亞單位上，那么通過與胎兒絨毛合體滋養細胞接觸而產生的抗HPA抗體也可同時作用于表達整合素β3的絨毛合體滋養細胞，從而影響胎盤的發育和功能。在胎兒宮內生長受限(intrauterine growth restriction， IUGR)的病因中，胎盤因素占很重要的作用。Tiller等[11]的一項研究中將新生兒出生體質量作為胎兒生長發育的指標(因為低出生體質量主要由IUGR引起)，發現抗HPA 1a抗體水平與新生兒出生體質量低有關，因此新生兒體質量低很可能是NAIT的并發癥。最近Eksteen等[12]還補充做了一項體外模型研究，發現抗HPA-1a抗體可能會影響對胎盤發育至關重要的滋養層細胞功能，這也進一步證實了抗HPA抗體對胎兒生長發育的影響。我國目前關于NAIT的發病抗原和發病率還未見報道，其相應的抗體以及是否會造成IUGR也是未知的，還需要做進一步的探討。如果證實新生兒體質量低是NAIT的一個并發癥，那么為了降低新生兒將來生長發育的一些不良影響，早期的診斷與治療以及隨訪都是極其必要的。

NAIT不同胎兒的病情變化大，這可能與抗體類型、抗體濃度、抗體跨胎盤的能力等有關。但大部分有癥狀的患兒的主要臨床表現都是出血，對于出血的原因目前主要認為是血小板減少導致的。近來有研究發現抗血小板同種抗體對血管再生和血小板功能均有影響，特別是抗表達在整合素β3上的HPA的抗體[13-14]。但是胎兒出血原因的機理仍然需要進一步的動物實驗及臨床研究來闡明。

雖然NAIT與新生兒Rh血型不合溶血病發病機理相似，但NAIT常常發生在首次妊娠過程中，已產生同種血小板抗體的孕婦再次妊娠時NAIT的發生率幾乎達100%[15]，其胎兒或新生兒血小板減少的程度往往與第一胎相似或更加嚴重，因此其診斷與治療更具有挑戰性。

2 臨床特點

NAIT是引起新生兒血小板減少(血小板計數<150×109/L)最常見的原因。NAIT在不同種族人群中發病率不同，不同HPA抗體所致NAIT的發病率也存在差異，如高加索人中NAIT的發病率約為1.5/1000，由HPA-1a抗體引起的NAIT約為1/1000[16]。而在日本人群中HPA-4b抗體導致的NAIT發病率占抗體陽性的26%，而HPA-5b抗體只占10%[5]。而且研究還發現日本人群中抗-HPA抗體陽性率隨著懷孕胎次的增加而增加，第一胎、第二胎、第三胎及第四胎抗-HPA抗體陽性率分別為0.19%、1.14%、1.62%、1.97%。

與新生兒溶血病不同，大部分NAIT發生于第一胎，胎兒常在出生后幾分鐘或幾小時可出現皮膚瘀點、瘀斑、視網膜出血、血尿等出血癥狀，部分患兒可有血小板減少而無出血的表現，而孕婦血小板計數正常。

新生兒顱內出血(intracranial hemorrhage， ICH)是NAIT最嚴重的并發癥。Spencer等[17]的回顧性研究發現，由HPA-1a抗體導致的ICH在NAIT中的發病率約為26%，病死率約為7%，由HPA-5b抗體導致的ICH在NAIT中的發病率約為15%，病死率為8%，存活者常有神經系統后遺癥。但該類研究通常采用產前干預治療，所以實際的ICH的發病率可能更高。最近的一項回顧性研究評估了43例NAIT胎兒出現ICH發生的時間，發現ICH大多發生在妊娠期子宮內，其中大部分(54%)發生在妊娠28周之前，且多發生在第一胎(63%)，病死率達35%[18]。ICH目前主要的危險因素是既往妊娠中有胎兒發生ICH的病史。

3 實驗室檢查

3.1 血小板計數 如果懷疑新生兒患NAIT，應行新生兒血小板計數并排除是否存在全血細胞減少的疾病，母親也應同時檢測血小板計數，了解血小板是否正常以排除母體自身免疫所致血小板減少。NAIT新生兒外周血血小板<150×109/L，有出血癥狀者血小板多<50×109/L。如果在妊娠期間懷疑胎兒合并NAIT，可行臍帶穿刺術(fetal blood sampling， FBS)檢測胎兒血小板水平以明確診斷或監測血小板輸注的治療效果。但有研究顯示，FBS可能與胎兒發病率和死亡率的風險增高有關[19]，因而以這種侵襲性的診斷檢測方法證實NAIT尚存爭議。

3.2 抗血小板抗體檢測 抗血小板抗體檢測常常是孕婦篩查的首要項目，其對早期診斷和預防顯得尤為重要。任何時候NAIT不能排除時，必須檢測母親循環系統是否存在抗血小板抗體。檢測抗血小板抗體的方法較多，包括血小板免疫熒光試驗(platelet immunofluorescence test， PIFT)、單抗免疫結合血小板分析(monoclonal antibody specific immobilization of platelet antigen assay， MAIPA)等，其中MAIPA長期被作為檢測抗血小板抗體的金標準。一些低親和力的抗HPA抗體還可以使用高度敏感的方法檢測，如表面等離子體共振等方法[20]。特異性的血小板抗體檢測結合血小板抗原學分型即可以確診NAIT。

3.3 血小板抗原檢測 該法不應只局限于新生兒，應同時檢測父母的血小板的基因型和表型。HPA表型檢測常采用含已知抗體的抗血清檢測HPA，包括PIFT、MAIPA、流式細胞分析等方法。基因型測定方法包括聚合酶鏈式反應(polymerase chain reaction， PCR)、基因芯片技術等。

由于沒有常規的產前篩查項目，目前NAIT的診斷主要根據新生兒出生后的臨床表現和實驗室檢查。凡新生兒出生后有出血的表現或既往母親有妊娠過NAIT患兒的病史，出現外周血血小板減少(<150×109/L)，但母親血小板計數正常、新生兒及母體抗血小板抗體陽性、同時存在母兒HPA系統不相容，排除其他導致血小板減少的疾病即可診斷為NAIT。

4 治 療

4.1 產前治療

4.1.1 臍靜脈穿刺血小板計數和輸注血小板 Daffos等[21]1984年在一位既往首次妊娠胎兒發生過ICH病史的女性第二次妊娠32周時利用FBS獲得胎兒血小板計數，并在妊娠37周采用宮內血小板輸注(intrauterine platelet transfusion， IUPT)成功提升了胎兒的血小板計數，并能減少出血和遺留神經系統后遺癥的風險，自此FBS與IUPT成為NAIT的標準治療方法。但FBS作為一種有創性的檢查，其風險也較高，包括出血、早產、胎兒心律失常甚至死亡等[19]。對于胎兒出血的機理，如果與動物實驗的結果一致，即包括抗血小板同種抗體對血管再生和血小板功能的影響[13-14]，那么通過IUPT使血小板計數升高可能不能作為一項有效的治療措施。由于FBS和IUPT較高的風險發生率，而且現在已有了更好的非侵襲性的治療方法(如免疫球蛋白、激素等)，這種侵襲性的治療方法可能會逐步被非侵襲性的治療方法取代。

4.1.2 免疫球蛋白 靜脈輸注免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin， IVIG)是產前最常用的干預方法。Bussel等[22]首先報道了IVIG對產前母親的治療，在7例案例中通過妊娠20周開始母親每周接受丙種球蛋白1 g/kg后胎兒血小板計數明顯增加。還有研究顯示，產前母親接受IVIG可減少胎兒及新生兒顱內出血的風險并改善預后[18]。從開始使用IVIG這種治療方法到現在已有大量的臨床應用總結，表明IVIG在妊娠期的治療效果值得肯定。Ni等[23]通過NAIT的動物模型研究發現抗β3整合素抗體的水平與NAIT的嚴重程度有關，高濃度的抗β3整合素抗體可引起嚴重的胎兒血小板減少、顱內出血甚至流產。且產前接受IVIG治療能減少母親及胎兒血液循環內的致病抗體的濃度并能改善NAIT的出血癥狀，但該實驗主要使用了敲除β3基因的小鼠，所以對于非β3整合素上表達的HPA抗原引起的NAIT的治療還須進一步的研究。免疫球蛋白可與激素起協同作用，近來一項研究發現對于嚴重的NAIT，加用激素比單用IVIG治療效果更好[24]。Delbos等[25]最近的一項研究還顯示HLA-DRB3*01：01(+)/HLA-DRB4*01：01(+)的妊娠婦女進行產前IVIG治療往往比HLA-DRB3*01：01(+)/HLA-DRB4*01：01(-)的婦女更有效。

4.1.3 選擇性剖宮產 傳統觀念常常將早期選擇性剖宮產作為NAIT高危病例的最佳選擇，但目前并沒有研究能證實選擇性剖宮產能有效地減少顱內出血的發生。因為ICH大部分(54%)發生在妊娠28周之前，基本不發生在分娩時[18]。近來，Bertrand等[26，24]研究發現可以根據抗體濃度來評估新生兒NAIT嚴重程度的風險，進而選擇生產方式，該研究中抗體濃度的Roc曲線下面積(area under curve， AUC)與新生兒出生時的血小板計數呈負相關，即AUC<23 U/mL時，新生兒血小板計數在較安全的范圍(>50×109/L)，據此，Bertrand等建議當AUC<23 U/mL時選擇經陰道分娩，當AUC>23 U/mL時選擇剖宮產。

4.1.4 抗Fc受體治療 抗Fc受體的治療方式是最近較有前景的一項治療措施，其作用原理主要是通過阻礙母親IgG抗體通過新生兒FcRn主動轉運到胎兒體內，然而對于抗Fc受體的治療方式在NAIT治療中的研究才剛剛起步，目前還只停留在動物實驗研究階段，其在動物實驗中得出了可觀的試驗結果：流產、血小板計數、出血癥狀和受損的血管都有明顯的改善。目前此種藥物尚未進入臨床試驗，其有效性和副作用還有待進一步研究[27-28，14]。

4.1.5 重組HPA-1a抗體治療 由于NAIT與新生兒Rh血型不合溶血病發病機理相似，而Rh(D)新生兒溶血病常常預防性使用抗-D免疫球蛋白，其目的主要是清除妊娠期、分娩時進入母體血循環的Rh陽性胎兒紅細胞，防止首次免疫，基于這個原理，Ghevaert等[29]已研發了重組高親和力HPA-1a抗體(B2G1△nab)，該抗體可通過競爭性結合HPA-1a的抗原表位而有效清除抗體致敏的血小板。B2G1△nab可能將來會成為由HPA-1a抗體導致的NAIT的預防藥物。該治療具有巨大的探索價值和廣闊的應用情景，需要更多的臨床研究。

4.2 產后治療 實施新生兒處理。新生兒管理的主要目標是防止血小板減少和止血，出生后應予以嚴密的監護，每日監測血小板計數。新生兒血小板計數高于50×109/L，并且沒有出血的表現，可嚴密觀察；如新生兒血小板計數低于30×109/L，須行頭顱超聲檢查以排除腦出血。重癥者(血小板計數嚴重降低者或有ICH者)可使用：(1)輸注血小板。應迅速輸注相容的血小板。最常用的是單采母親的血小板輸注，輸注前母親的血小板必須經過清洗和輻照以消除母體抗血小板抗體和預防移植物抗宿主病。在緊急情況下也可先輸注隨機供體的血小板，為了減少隨機血小板輸注后被破壞，可加用IVIG(1 g·kg-1·d-1使用2 d)[30-31]。(2)IVIG。只能作為一種輔助治療，因為IVIG通常需20 h后才開始起效[31]。

新生兒同種免疫性血小板減少癥的發生率雖然不高，但由于其主要發生在第一胎，對胎兒及新生兒的危害及影響都較大，目前尚無有效的產前篩查方法能在產前明確診斷該病，Kjeldsen-Kragh等[7]的研究認為將HPA-1a作為篩查項目并進行產前預防性治療可降低NAIT胎兒的發病率和死亡率，但目前并沒有明確的相關篩查項目的指南規定。我國人群孕婦抗-HPA抗體陽性率及抗體陽性孕婦所產新生兒罹患NAIT的比例等基線數據目前仍為空白，因此也無相應的篩查標準，所以診斷和治療常只有分娩出有出血癥狀的NAIT胎兒時才開始，這往往也錯過了診療的最好時機，增加了胎兒發生嚴重并發癥甚至死亡的風險。所以，早期發現并盡早治療NAIT，調查中國孕婦抗-HPA抗體的陽性率，以及如何采用簡便的適用于我國人群的非侵襲性的方法作為產前常規篩選項目，是需要我們深入研究的問題。

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