膨肺吸痰對機械通氣病人影響的系統評價及Meta分析

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1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 納入標準

①研究對象：接受機械通氣的成年病人(年齡>18歲)，病種、種族、國籍、年齡、性別不限；②研究類型：隨機對照試驗(RCT)無論，是否采用盲法或分配隱藏；③干預措施：試驗組采用膨肺吸痰，病人先接受膨肺治療，再進行吸痰，對照組只進行常規吸痰；④結果測量指標：主要結局指標是肺不張的發生率、吸痰后潮氣量及氣道阻力(呼吸機參數指標)，次要結局指標是吸痰后氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧飽和度(SPO/SaO)。

1.1.2 排除標準

①文獻綜述、經驗總結；②個案分析及病例討論；③不能獲得全文；④重復發表文獻及數據不完整的文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索中國期刊文獻數據庫(CNKI)、中文科技期刊數據庫(VIP)、萬方數據庫、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EBSCO數據庫，檢索時間從建庫至2017年3月。英文檢索詞：(“manual hyperinflation”OR“ manual lung inflation”OR “physical therapy” OR “hyperinflation”)AND(“suction” OR“sputum suction” OR “suctioning”)；中文檢索詞：膨肺吸痰、機械通氣、重癥、ICU、重癥監護等。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式，并輔以手工檢索，同時追溯納入文獻的參考文獻，以保證查全率。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名評價員獨立閱讀文獻題目和摘要，按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料并進行核對。如果有異議通過討論或由第3名研究者協助裁定。提取的內容包括：①實驗的基本情況，如文獻題目、作者、發表年份、文獻的出處；②受試者的基線情況；③納入病例數；④納入受試者的年齡；⑤干預措施；⑥結局指標(肺不張的發生數量、潮氣量、氣道阻力、SPO2/SaO2、PaCO2、PaO2)。對同一實驗發表的不同方面的文獻或重復發表的，只納入最全面的報道。

1.4 質量評價

采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版[2]推薦的RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的方法學質量。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件對數據進行Meta分析。計數資料采用相對危險度(odds ratio,OR)為效應分析統計量，計量資料采用加權均數差(mean difference,MD)為效應分析統計量。所有效應量以95%可信區間(confidence interval,Cl)表示。采用Cochrane Q檢驗對納入研究結果進行異質性檢驗，當P≥0.1，I2<50%時，認為多個研究具有同質性，采用固定效應模型進行Meta分析；當P<0.1，I2≥50%時，分析異質性的原因，并采用隨機效應模型進行Meta分析。如果組間異質性過大或無法找尋異質性來源時，采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢出相關文獻743篇，經逐層篩選后，最終納入20項RCT[3-22]，共2 571例病人。文獻篩選流程及結果見圖1。納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程

納入研究 例數 試驗組對照組 干預措施 試驗組對照組病種結局指標劉靜蘭2011[3]5050膨肺吸痰常規吸痰—AEILMN阿曼古麗2017[4]2424膨肺吸痰常規吸痰COPDABCDE周娟2012[5]3030膨肺吸痰常規吸痰—FIJK汪淼2006[6]2121膨肺吸痰常規吸痰—AILMFDJK陳音2015[7]3537膨肺吸痰常規吸痰心臟術后ABCLE余瑩2016[8]100 100 膨肺吸痰常規吸痰心臟術后DE侯翠霞2013[9]2423膨肺吸痰常規吸痰心臟術后LA童俊2012[10]7476膨肺吸痰常規吸痰呼吸衰竭ABE梁愛瓊2011[11]5052膨肺吸痰常規吸痰心臟瓣膜置換術AB翁惠英2009[12]4848膨肺吸痰常規吸痰—ABCIE孫華2010[13]551 500 膨肺吸痰常規吸痰心臟疾病ABD王可玲2007[14]2526膨肺吸痰常規吸痰COPDABCIE孔靜2010[15]2625膨肺吸痰常規吸痰顱骨鉆孔引流術后ALE汪寶華2012[16]3943膨肺吸痰常規吸痰開胸術后ABCE孔昕2006[17]4850膨肺吸痰常規吸痰COPDABCFE馬敏2011[18]3943膨肺吸痰常規吸痰開胸術后ABCEF徐麗麗2009[19]4343膨肺吸痰常規吸痰—ABDE王丹心2013[20]2828膨肺吸痰常規吸痰心臟術后ABLM尹麗杰2014[21]2121膨肺吸痰常規吸痰—ABCDFBlattner2008[22]2827膨肺吸痰常規吸痰心臟術后BJ 注:A吸痰后SaO2/SPO2;B吸痰后PaO2;C吸痰后PaCO2;D肺部感染;E肺不張;F吸痰后潮氣量;I氣道阻力;J肺順應性;K黏膜損傷情況;L吸痰后心率;M吸痰后血壓;N呼氣末CO2。

2.2 納入研究的方法學質量

根據Chochrane評價手冊對納入的文獻進行質量評價，見表2。

表2 納入研究的偏倚風險評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 膨肺吸痰與常規吸痰肺不張發生率的比較

有5項研究[3,10,12,17,19]比較了兩組實施近1周肺不張的發生率，總樣本數量530例。各研究間無統計學異質性(P=0.43，I2=0%),故選用固定效應模型。Meta分析結果顯示，與常規吸痰法相比，膨肺吸痰降低了ICU機械通氣病人肺不張的發生率[OR=0.23，95%CI(0.12,0.42)]，見圖2。有8項研究[4,7,8,14-16,18]比較了脫機后肺不張發生率，總樣本數量586例，各研究間無統計學異質性(P=0.98，I2=0%),故選用固定效應模型。Meta分析結果顯示，與常規吸痰法相比，膨肺吸痰降低了脫機后肺不張的發生率[OR=0.22,95%CI(0.12,0,42)]，見圖3。此數據表明膨肺吸痰對降低ICU機械通氣病人肺不張的發生率有積極的影響。

圖3 兩組病人脫機后機械通氣肺不張發生率的Meta分析

2.3.2 膨肺吸痰對潮氣量及氣道阻力的影響

5項研究[5-6,17-18,21]比較了膨肺吸痰和常規吸痰后潮氣量的變化，其中有1項研究[17]沒有給出試驗前兩組潮氣量的值未納入Meta分析，各研究間統計學異質性(P=0.71，I2=0%),故選用固定效應模型，采用MD作為效應指標。Meta分析結果顯示，與常規吸痰法相比，膨肺吸痰后增加了機械通氣的潮氣量[MD=28.59,95%CI(19.61,37.57)]。見圖4。5項研究[3,5,6,12,14]比較了膨肺吸痰和常規吸痰后氣道阻力的變化，其中有2項研究[12,14]沒有給出實驗前兩組氣道阻力值，對其他3項[3,5-6]研究進行Meta分析，總人數為202(試驗組101例，對照組101例)。各研究間無統計學異質性(P=0.81，I2=0%)，故選用固定效應模型，用MD作為效應指標。Meta分析結果顯示，與常規吸痰相比，膨肺吸痰后有利于降低機械通氣病人氣道阻力[MD=-2.69，95%CI(-3.56,-1.82)]。結果表明：與常規吸痰相比，膨肺吸痰有利于提高吸痰后機械通氣病人的潮氣量，降低機械通氣病人氣道阻力。見圖5。

圖4 兩組吸痰對機械通氣病人潮氣量影響的Meta分析

圖5 兩組吸痰對機械通氣病人氣道阻力影響的Meta分析

2.3.3 次要結局指標

2.3.3.1 PaO2

有14項研究[4,7,10-14,16-21,23]比較了兩組吸痰前后氧分壓的變化值，有9項研究[4,7,10,11,16,18-21]能進行Meta分析，其中5項研究[4,7，16,18,21]是關于吸痰后氧分壓比較，各研究間異質性(P=0.63，I2=0%)，故選用固定效應模型。Meta分析結果顯示，與常規吸痰相比，膨肺吸痰更有利于提高吸痰后機械通氣病人的氧分壓[MD=3.95，95%CI(3.40,4.49)]。見圖6。另4項研究[10-11，19-20]是關于吸痰時氧分壓狀況，各研究間異質性(P<0.001，I2=91%),故選隨機效應模型。Meta分析結果顯示，與常規吸痰相比，吸痰時膨肺吸痰能更好地避免氧分壓的降低更有利[MD=13.83，95%CI(3.30,24.36)]。見圖7。

圖6 兩組吸痰前后對氧分壓影響的Meta分析

圖7 兩組吸痰時對氧分壓影響的Meta分析

2.3.3.2 SaO2及SPO2

有17項研究[3-4,6-7,9-12]比較吸痰前后血氧飽和度，其中有12項研究[3-4,6,9-11,15-16,18-21]結局指標完整。但因吸痰后測量時間及測量方法不同，對血氧飽和度的影響很大，各研究間異質性較大(P<0.00 001，I2=99%)，不適合做Meta分析，但各研究常規吸痰組與膨肺吸痰組間差異有統計學意義(P<0.01)，膨肺吸痰有利于提高吸痰后病人的血氧飽和度，并且有利于避免吸痰時血氧飽和度大幅度降低。

2.3.3.3 PaCO2

有8項研究[4,7,12,14,16-18,21]比較了兩組吸痰后PaCO2的影響。有3項研究[12,14,17]沒有給出吸痰前PaCO2值，余5項研究[4,7,16,18,21]。各研究間有異質性(P=0.02，I2=68%)，故選用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，與常規吸痰相比，膨肺吸痰有利于降低機械通氣病人PCO2[MD=-2.69，95%CI(-3.91,-1.47)]。見圖8。

圖8 兩組吸痰后PaCO2比較的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量

本研究共納入20項文獻，有15項研究受試者的年齡、性別、病因類型等進行基線一致分析，干預組和對照組具有可比性，有5項研究雖然沒有對受試者的年齡、性別、病因等基線一致性分析，但有提及隨機分組，且對干預組和對照組的結局指標進行基線一致的分析。由于本類型實驗很難做到實施者盲，納入的研究也沒有提及到測量者盲，納入研究方法學質量不高。主要問題：雖然交待了隨機分配，但是只有少量文章提及隨機分配的方法及分配隱藏的方法，沒有交代盲法。

3.2 膨肺吸痰對ICU機械通氣病人的影響

本研究表明，與常規吸痰相比膨肺吸痰有利于降低肺不張的發生率，有利于提高吸痰后肺的潮氣量，降低病人氣道的阻力，提高吸痰后機械通氣病人PaO2、氧飽和度，降低PaCO2。同時與常規吸痰相比膨肺吸痰有利于避免吸痰過程中氧分壓及血氧飽和度的下降。ICU機械通氣病人上呼吸道自主加溫、濕化、過濾和咳嗽功能消失，易造成氣道干燥，易形成痰痂，導致氣管堵塞，機體缺氧。對于此類病人保證足夠的通氣和氣體交換的關鍵是吸痰，這也是護理范疇的重點。在吸痰時由于氣管負壓吸引，可使肺泡內的氣體完全被抽空，使肺泡萎陷，肺泡一旦萎陷重新充盈非常困難[23]。手動膨肺技術最先提出是在1969年，但使用情況在不同醫院不盡相同，實施膨肺具體操作是以簡易呼吸器與病人的氣管插管相連接給病人進行人工呼吸，先行緩而深地吸氣隨即10 s～30 s的呼吸暫停,然后快速呼氣[1]。簡易呼吸機可在吸痰過程中向病人輸送100%純氧,通過緩而深地吸氣可以增加潮氣量，能有效防止肺不張的發生,可以擴張塌陷的肺泡，該方法還可以刺激病人咳嗽并使痰液向中央氣道流動[10]。膨肺吸痰由兩人操作，1人吸痰，另1人進行捏氣囊膨肺，按照膨肺-吸痰的過程，直到把痰液吸盡。膨肺有利于打開閉塞的氣道，增加肺泡內的含氣量及氧濃度，并且增加氣體交換肺泡的數量，生理無效腔減少，改善了血流通氣的比例，使吸痰過程中避免了氧分壓及血氧飽和度的下降。借助膨肺時沖力的作用，使痰液松動，并且有利于濕化液順著氣流擴散至各細小支氣管，利于深部痰液的排除，降低了氣道的阻力，利于二氧化碳的排除，提高了血氧飽和度。對機械通氣病人十分有利。但是膨肺吸痰技術在我國開展很少，膨肺吸痰技術操作規范沒有統一的流程，尚需要更多的護理專家對此進行研究。

3.3 本次研究的局限

原始研究的質量決定著系統評價的質量，上述20項研究在試驗報道或方法學上仍存在不足，這些不足可能導致偏倚。本研究PaO2、SaO2/SPO2、PaCO2的分析均存在異質性，分析原因：①指標測量的時間雖然在一定范圍內，但是時間各有差異，PaO2、PaCO2、SaO2/SPO2在吸痰后隨時間的改變其值也不相同。②指標測量的儀器不同，納入的研究年份不同，測量儀器必然存在不同新舊程度、不同品牌、不同型號的問題。③不同研究病人的情況也不同，對于PaO2、PaCO2、氣道阻力、SaO2/SPO2存在最優值，如SaO2已經達到或接近100%，那么對于SaO2的提升空間就相對減小，所以干預前后的差別就不顯著。④SPO2的結果不僅受氧化血紅蛋白的影響，還受個人局部皮膚顏色、角質層厚度、病人活動等影響。以上因素可能是導致研究間異質性的來源。建議此后的研究能夠全面報道基線情況，嚴格限定對于易隨時間變化指標的時間界限，并且希望原始研究作者能夠嚴格按照CONSORT標準[24]進行研究結果報道。此外關于膨肺吸痰現存的高質量的研究相對較少，期待大樣本、多中心的RCT給予支持。

膨肺吸痰對ICU機械通氣病人有積極的影響，有利于改善肺部的內環境，減少肺不張，提高PaO2，血氧飽和度等。對ICU機械通氣病人的預后有重要的影響，值得引起ICU醫護人員的重視。

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