甲狀腺手術中喉返神經監測故障的原因分析及處理對策

何敏芝

(杭州市第一人民醫院 手術室，浙江 杭州 310006)

甲狀腺疾病是內分泌系統最常見的疾病之一，檢出率逐年增高且采用手術治療的患者也日益增加[1-3]。喉返神經損傷是甲狀腺手術的嚴重并發癥[4-5]，其發生率為0.3%～18.9%，在甲狀腺癌手術、再次手術、甲狀腺全切術中損傷率更高[6-7]。近幾年，外科醫生在甲狀腺手術過程中借助神經監護設備對喉返神經進行實時監測，有效降低了喉返神經的損傷率[7]。但是，甲狀腺術中神經監測系統在臨床應用和推廣普及中也存在一定的故障發生率，文獻報道可達3.8%～23.0%，IONM(intraoperative nerve monitoring, IONM)監測故障會給術者帶來極大的心理壓力，延緩手術進程，甚至使術者做出錯誤決策，所以分析IONM故障原因以及尋找解決方案具有重要的臨床意義[6]。筆者總結和分析我院使用IONM的132例甲狀腺手術資料，旨在研究監測故障的原因，探討提高術中喉返神經監測成功率的措施，真正發揮術中神經監測的價值和作用。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院腫瘤外科2016年2月—7月甲狀腺手術患者132例，納入標準：年齡≥18周歲，至少需行一側腺葉切除的甲狀腺手術，術前喉鏡提示聲帶活動良好，既往無甲狀腺區域、無聲帶及咽喉部手術史，無嚴重心腦腎等方面疾病，患者知情同意。本組男30例，女102例，年齡18～84歲，平均47.19±13.10歲；同組手術醫生，甲狀腺手術的步驟和方法基本一致。

1.2 術中喉返神經監測 使用NIM 3.0美敦力神經監測儀，運用4步標準化步驟進行喉返神經監測。神經監測儀連接及記錄工作均由固定的高年資專科護士完成，手術器械傳遞由固定的器械護士完成；固定麻醉醫生小組負責手術的麻醉。喉返神經監測系統由監測儀主機、監測圖像顯示屏、喉返神經刺激探測針和專用氣管導管等組成。患者采用帶有電極的加強型氣管導管行可視喉鏡下氣插全麻，氣管導管的電極與雙側聲帶充分接觸，并選擇雙肩皮下妥善留置回路電極及接地電極，各電極連接線與監測儀連接形成回路。一般刺激電流設置1～2mA，閾值電壓100uV。手術中術者使用喉返神經刺激探測針直接接觸喉返神經，喉返神經傳遞電刺激入喉，支配聲帶肌產生肌電信號，記錄電極接受電信號，監測儀記錄信號發出“嘟嘟”的聲音，術者可同時看到顯示器上的波形，快速定位喉返神經。

2 結果

132例術中喉返神經監測的甲狀腺手術病人中，23例發生監測故障，占17.4%，13例在即刻采取合理措施后監測故障解除，總體成功率92.4%。詳見表1。

表1 監測故障的原因分析與采取措施

3 討論

術中神經監測技術(IONM)因其電生理基礎的優越性在發現神經、探查神經、提醒手術醫生術中保護神經等方面的作用已被甲狀腺專科醫生接受和認同。明確術中監測過程中信號丟失的真假意義重大，因此需要高質量的手術相關人員的配合。從而減少監測故障的發生，提高術中喉返神經監測成功率，真正發揮術中神經監測的價值和作用。

本研究23例發生監測故障的患者中，因為巡回安置電極相關的有3例，占12.9%，采取合理措施后，故障得以解除。在IONM中，巡回護士負責神經監測儀器的安放、電極的安置以及界面盒導線的連接，因此需要加強相關知識和操作技能的培訓[8]，掌握神經監測儀器的基本原理，了解常見故障的原因和相關的處理措施，術中合理安置患者手術體位，正確安排電凝設備、監測儀器及儀器界面盒的位置，妥善放置皮下電極并有效固定，術畢檢查神經監測探針完整性，妥善的送至供應室消毒滅菌來降低術中神經監測的故障發生率[7-8]。

儀器設備需定人管理，定點放置，定時保養，電源需安置在有有效接地電極的插座上。本組132例術中喉返神經監測過程中，發生監測儀器保險絲壞的有6例，占總發生監測故障的26.1%。因此手術相關人員要能根據監測儀器顯示的異常信息，及時明確故障發生原因，采取合理措施給予故障的解除[5]。

麻醉醫生采取的麻醉方案舉足輕重，既要保證患者術中安全，又要滿足神經監測要求，以便于手術醫生的操作[9]。因明確的麻醉因素導致監測故障的有12例，占56.4%，其中2例在停止氣體麻醉吸入后數分鐘，能顯示有效波形，監測到有效數值；1例女性肥胖患者，BMI指數為29 kg/m2，常規選擇的6號氣管導管的電極不能接觸聲帶，致使手術開始就沒有通過儀器自檢，導致監測失敗；1例患者在氣管插管時口咽分泌物過多，阻斷電極和聲帶的有效接觸，也導致儀器自檢未通過，不能進行術中的喉返神經實時監測。因此在進行術中喉返神經監測的甲狀腺手術中，應選擇有一定工作經驗麻醉醫生，并進行監測原理和技能的相關培訓，明確藥物的代謝和有效濃度的維持的時間，合理安排肌松藥物和吸入性全身麻醉藥的給予劑量、給予時間，從而保障手術安全進行，滿足神經監測需求，提高神經監測成功率[7,10]。

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