肺段灌洗聯合機械通氣序貫治療老年重癥肺炎的臨床療效觀察

陳建新，杜建成

(蘭溪市人民醫院重癥醫學科，浙江蘭溪 321100)

老年重癥肺炎患者除患有肺炎外，還伴有呼吸系統衰竭和(或)其他系統受累，患者常由于缺氧、酸中毒等原因出現并發癥。由于缺少特異性的臨床表現，很容易被原發病掩蓋，從而造成嚴重危害[1]。在重癥肺炎患者的搶救中，除了控制感染及支持治療外，呼吸支持也是治療的重要手段，機械通氣治療是呼吸支持最有效的方法，但仍有部分患者因痰液滯留阻塞或呼吸道不通暢而病情加重[2-3]。支氣管肺泡灌洗也是治療嚴重肺部感染的有效方法，可迅速清除氣道分泌物，改善通氣[4]。本文將纖維支氣管鏡肺段灌洗聯合有創加無創機械通氣序貫治療老年重癥肺炎，療效顯著。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月—2017年2月在我院重癥監護室治療的重癥肺炎老年患者128例，其中男63例，女65例，平均年齡 71.5±6.9歲。納入標準：均符合重癥肺炎的診斷標準[5]，具有機械通氣指證，無合并糖尿病、心血管疾病及惡性腫瘤等疾病，均知情同意；排除標準：存在心搏、嚴重昏迷、嚴重心律失常等機械通氣禁忌癥，研究期間家屬放棄治療，近半年入住過重癥監護室。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各64例，2組性別構成比、平均年齡、合并癥、病程、疾病分類等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 所有患者進入重癥監護室后建立人工氣道，并給予抗感染治療、氣道分泌物引流治療、擴張支氣管、糾正電解質和營養支持等綜合治療。在以上對癥治療的基礎上，給予所有患者有創加無創機械通氣序貫治療，觀察組患者同時進行纖維支氣管鏡肺段灌洗。

1.3 有創加無創機械通氣序貫治療 西門子maquetSevro-s呼吸機輔助治療，采用同步間歇指令控制通氣，呼吸機參數設置：潮氣量：8～10 mL/kg，呼吸頻率(RR)12～16次/min，保持動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)35～50 mmHg和血氧飽和度(SpO2)≥0.92。當患者意識清晰、有自主呼吸、血流動力學穩定、臨床癥狀好轉、胸部X線片或CT提示肺部感染控制窗時，呼吸模式改為壓力支持通氣，拔除氣管插管，用飛利浦V60呼吸機經面罩壓力支持治療，根據監測情況調節壓力，待患者呼吸穩定后完全停用呼吸機，轉入相關科室進行后續治療。

1.4 纖維支氣管鏡肺段灌洗 觀察組患者在機械通氣的同時，采用纖維支氣管鏡清洗肺段分泌物，間隔5分鐘/次，每次吸取前供5min純氧，并經支氣管鏡注入10ml生理鹽水，直到清除氣道內的分泌物和痰痂。清除后在氣道內注入地塞米松3毫克。隨后進行壓力支持通氣，直到患者呼吸穩定，停用呼吸機，轉入相關科室進行后續治療。

1.5 觀察指標 (1)觀察所有患者有創機械通氣時間、無創機械通氣時間、住ICU時間、感染控制窗出現時間；(2)記錄治療前和治療后1周患者的血氣指標[動脈血氧分壓(PaO2、PaCO2)、動態肺順應性(CRS)、心率及乳酸、TNF-α、IL-8和CRP水平；(3)評定治療后1周患者APACHEII評分，并統計器官衰竭發生率、再插管率和病死率。

1.6 統計學分析 應用SPSS19.0統計軟件處理數據；計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗；P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者治療情況 比較觀察組有創機械通氣時間、無創機械通氣時間、住ICU時間和感染控制窗出現時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。治療后1周，觀察組APACHEII評分(16.1±2.3分)低于對照組(19.2±1.9分)，器官衰竭發生率(6.25%)、再插管率(7.81%)均低于對照組(23.43%、20.31%)，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組患者的病死率差異無統計學意義(χ2=2.133，P=0.273)。

表1 患者機械通氣時間、住ICU時間、感染控制窗出現時間的比較(d)

2.2 治療前后相關觀察指標 比較治療前，2組患者的PaO2、PaCO2、CRS、心率和乳酸、TNF-α、IL-8、CRP水平差異無統計學意義(均P>0.05)；治療后，2組患者上述指標均顯著改善，且觀察組改善程度均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后相關觀察指標比較

注：＊與本組治療前比較，P<0.05；#與觀察組治療后比較，P<0.05。

3 討論

氧療是治療老年重癥肺炎患者的關鍵，目前臨床上往往通過機械通氣以改善機體的缺氧和二氧化碳的潴留。有創加無創序貫性機械通氣是在給予一段時間的有創機械通氣后撤離有創通氣，繼而以無創通氣直到逐步撤機，能提高老年重癥肺炎的生存率[6]。但長時間的機械通氣可引起二重感染、撤機困難、氣胸等并發癥[7]。支氣管肺泡灌洗可迅速清除肺炎患者氣道內的滯留物，改善患者的通氣。本文將纖維支氣管鏡肺段灌洗聯合有創加無創機械通氣序貫治療老年重癥肺炎，結果顯示，與單純有創加無創機械通氣序貫治療比較，其明顯縮短了有創機械通氣時間、無創機械通氣時間、住ICU時間和感染控制窗出現時間，表明纖維支氣管鏡肺段灌洗聯合有創加無創機械通氣序貫治療對于降低機械通氣治療帶來的并發癥和對呼吸機的依賴有益，與研究報道相符[8]。

重癥肺炎常出現低PaO2和CRS及高PaCO2和心率，臨床上對于患者疾病的嚴重程度和預后通常進行PaO2、PaCO2、CRS和心率的監測[9]。本文結果顯示，觀察組患者PaO2、PaCO2、CRS和心率的改善程度均優于對照組。機械通氣可引起組織過度炎癥反應，刺激IL-8、TNF-α、CRP等炎癥介質的大量釋放[10]，纖維支氣管鏡肺段灌洗聯合有創加無創機械通氣序貫治療后IL-8、TNF-α、CRP等炎癥因子的水平均低于與單純有創加無創機械通氣序貫治療，提示其可降低有機械通氣引起的炎癥反應，有利于改善患者的預后，原因可能其縮短了機械通氣的時間有關。APACHEII 評分是反應重癥肺炎患者預后的指標，分值越高，代表病情越嚴重[11]，本研究中，觀察組治療后APACHEII評分、器官衰竭發生率、再插管率均低于對照組，進一步說明纖維支氣管鏡肺段灌洗聯合有創加無創機械通氣序貫治療提高重癥肺炎患者的臨床療效。

綜上所述，纖維支氣管鏡肺段灌洗聯合有創加無創機械通氣序貫治療老年重癥肺炎的臨床療效優于單純使用有創加無創機械通氣序貫治療，可減少患者器官衰竭發生率和再插管率，改善患者預后。

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