社區綜合干預對高血壓患者藥物治療依從性影響的Meta分析

吳婷婷

(浙江大學醫學院附屬第二醫院 黨政辦公室，浙江 杭州，310009)

高血壓是以體循環動脈壓增加為主要表現的臨床綜合征[1]，在心腦血管并發癥疾病致死原因中排于首位[2]，是威脅人類生命健康的重要慢性疾病。社區綜合干預具有連續性、協調性、整體性以及全面性的特性，使其在高血壓人群的防控中起到了重要作用，對高血壓患者的管理更是社區衛生服務工作的重點和難點。文章采用循證醫學中Meta分析的方法對國內近10年來有關社區綜合干預對高血壓患者藥物治療依從性影響研究的結果進行定量綜合分析，探討社區綜合干預對高血壓病人藥物治療依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索方法 采用國際公認的系統評價檢索策略。檢索數據庫包括中國期刊全文數據庫CNKI(2003-2013年)、維普(VIP)期刊全文數據庫(2003-2013年)以及萬方數據庫(2003-2013年), 將“高血壓”、“依從性”與“社區綜合干預”、“護理干預”、“社區管理”、“干預”之一作為檢索式，采用主題詞與關鍵詞相結合的方法進行檢索。為了盡可能減少發表偏移，對未發表的碩士論文和博士論文也進行相應的檢索。

1.2 文獻選擇標準 納入標準:(1)研究對象為按WHO高血壓診斷標準被診斷為高血壓的患者；(2)研究目的為探討社區綜合干預對高血壓病人藥物治療依從性的影響；(3)有為增進依從性所采取的相應社區綜合干預措施；(4)試驗設計為病例-對照研究或分為病例組和對照組的獨立隨機對照試驗研究；(5)有研究開展的年限或文章公開發表的時間；(6)對樣本大小有明確的規定；排除標準:(1)論文信息量少或質量低(2) 樣本量<100；(3)重復試驗；(4)數據不完整或計算有誤。

1.3 資料提取 包括作者姓名、文獻發表年份、干預人群的特點、研究樣本量大小、干預方法的簡述、干預的持續時間、干預組與對照組治療依從性人數。

1.4 資料分析 對收集的文獻資料進行定性和定量分析。定性分析采用描述方法，根據要求對收集的文獻內容進行比較、歸納和總結。采用統計軟件RevMan 5.0進行Meta定量分析，分別提取社區綜合干預組和試驗對照組中藥物治療依從性佳者人數，建立數據庫。本研究試驗均為隨機對照試驗，且研究的結局指標為二分類變量，故選用相對危險度(RR)為統計量。采用文獻同質性檢驗(Q test,Chi-square test)進行異質性檢驗及合并RR值和95%CI的計算。 (1)當納入研究異質性檢驗結果P>0．05時，采用固定效應模型(fixed effects mode1)做Meta分析，否則采用隨機效應模型(random effects mode1)，以矯正合并效應值，使其接近無偏估計，并結合定量衡量異質性的指標I2進行評價,當I2大于50%時，認為有明顯異質性。當Meta分析結果異質性過大，對異質性進行分析說明，再進行亞組分析。 (2)輸出合并的RR值及95%CI，并對合并統計量采用Z檢驗進行檢驗，P<0．05合并統計量具有統計學意義。(3)采用漏斗圖(funnel plot)分析潛在的發表偏倚。(4)運用敏感性分析檢測Meta分析結果的穩定性:①隨機效應模型與固定效應模型結果的比較；②排除漏斗圖中明顯偏離95%CI的點進行Meta分析，所得結果與納入全部文獻時的分析結果進行比較 。

2 結果

2.1 納入文獻基本情況 根據上述檢索策略，共檢索到國內文獻1106篇，按照篩選標準，初步篩出173篇文獻進行進一步全文篩選；最終共篩出10篇，然后進行下一步的文獻評價。詳見圖1。根據相應的評價框架，最終本研究共納入文獻10篇[3-12]，其中干預組2187人(依從性佳1618人)，對照組1779人(依從性佳1130人)。詳見表1。

圖1 文獻檢索與篩選流程及結果

編號第一作者干預組(n/N) 對照組(n/N)發表期刊發表時間3吳蘊華434/509134/189中國慢性病預防與控制2010年4吳遠照55/7943/79海南醫學2011年5周欣33/6235/64中華高血壓雜志2009年6張小美39/5043/76現代預防醫學2012年7張曉艷34/10026/100心理醫生2011年8李秀蘭202/205117/130中國全科醫學2008年9李雪云310/340290/340齊齊哈爾醫學報2009年10謝方瑜96/10085/97中國慢性病預防與控制2012年11金鈺梅49/5041/50中華護理雜志2005年12高俊嶺366/692316/654未發表(博士畢業論文)2009年

* n:依從性佳者人數；N:相應組別中的試驗的總人數

2.2 定性與定量分析結果

2.2.1 定性分析 有5篇文獻顯示了干預組與對照組在實施干預之前以及之后的藥物治療依從性結果，納入文獻中有4篇對依從性的評價采用Morisky[13]推薦的Morisky-Green 測評表[14-20]。其余采用自行設計的量表評價依從性結果，主要從是否按時，按量服藥方面進行詢問。有7篇將依從性結果分為依從性佳和依從性不佳2個維度，另3篇將依從性結果分為完全依從、部分依從和不能依從3個維度，則歸組時，將部分依從組和不能依從組合并為依從性不佳組。干預持續時間、社區綜合干預措施等詳見表2。10篇文獻研究結果均顯示干預組與對照組高血壓治療依從性情況有差異。

表2 納入文獻定性分析情況

*干預措施:①飲食指導②運動療法③健康教育④生活方式⑤心理指導⑥藥物治療⑦定期隨訪⑧檔案建立

N:沒有詳細說明

2.2.2 Meta定量分析 對納入文獻進行干預組和對照組危險度差值的齊性檢驗，檢驗結果χ2=12.03，P=0.21，I2=25%，提示須選用固定相應模型，Meta 分析結果顯示Z=5.82，P<0.00001，RD=0.08，95%可信區間為0.05～0.11。詳見圖2。對納入文獻進行干預組和對照組相對危險度差值的齊性檢驗，檢驗結果χ2=12.14，P=0.21，I2=26%，提示須選用固定相應模型，Meta 分析結果顯示Z=5.72，P<0.00001，RR=1.12，95%可信區間為1.08～1.17。詳見圖3。

圖2 針對RD值的Meta分析結果

圖3 針對RR值的Meta分析結果

2.3 發表性偏移 本研究采用漏斗圖法觀察各研究是否存在發表偏移，其效應尺度估計值的精度隨著樣本含量的增加而增加，變異幅度逐漸變窄，最后趨于點狀。當存在發表偏移時，漏斗圖表現為不對稱偏鋒分布。本研究中納入的10篇文獻經Meta分析后合成的結果，RR=1.12，RD=8%；在RR的漏斗圖中，中線左右各有5點，在RD的漏斗圖中，接近中線的有3篇，中線左邊3點，右邊4點，所以總體上10篇文獻的發表偏移不明顯。詳見圖4和圖5。

圖4 針對RR值的10篇文獻發表偏移的漏斗圖

圖5 針對RD值的10篇文獻發表偏移的漏斗圖

2.4 敏感性分析 隨機效應模型與固定效應模型相比，本研究納入的文獻對RR值和RD值都無明顯差異，隨機效應模型Meta分析, RR=1.12(95%CI: 1.07～1.17)；固定相應模型Meta分析，RR=1.12(95%CI:1.08～1.17)；詳見圖6。隨機效應模型Meta分析，RD=9%(95%CI:6%～12%),固定效應模型RD=8%(95%CI:5%～11%),提示敏感性低，結果較為穩健可信。詳見圖7。漏斗圖中對所納入的文獻發表偏移不明顯，所以不再剔除相應的文獻進行Meta分析。

圖6 隨機效應模型針對RR值Meta分析結果

圖7 隨機效應模型針對RD值Meta分析結果

3 討論

Meta分析運用多中心研究的統計方法進行綜合分析，可節省研究費用和時間并增大樣本量，提高檢驗效能[14]。本研究在整理歸納總結以往研究結果的基礎上，采用詢證醫學的方法，系統評價社區綜合干預對高血壓病人藥物治療依從性的影響。

依從性是1967年由Scakett等首次提出的，定義為“病人的行為在藥物、飲食、生活方式改變的方面與醫學指引的意見相一致的程度”[15]。對比1991年全國高血壓抽樣調查，至2010年底，我國高血壓患者知曉率、治療率和控制率由26.3%、12.1%、2.8%提高到了30.2%、24.7%、6.1%，但與發達國家相比仍非常低[16]。依從性是影響高血壓療效的重要因素,但是目前高血壓群體的治療依從性處于較低狀態，我國高血壓患者服藥依從率僅為43%[17]。

社區綜合干預的實質是在社區范圍內充分利用資源對高血壓患者提供預防、治療和健康促進等一系列衛生保健活動的綜合，主要包括飲食指導、運動療法、健康教育、生活方式、心理指導、藥物治療、定期隨訪等從而促進患者向健康方向發展。本研究的Meta分析的結果可以看出，干預組的服藥依從性明顯優于對照組，RD=0.08,95%CI為0.05～0.11，RR=1.12,95%CI為1.08～1.177，干預組的服藥依從約是對照組的1.08～1.17倍，有效證實了社區綜合干預能提高高血壓患者藥物治療的依從性。

本研究的不足之處: (1)納入文獻數較少；(2) 由于干預措施的特殊性，在本研究納入的文獻中無法實現雙盲和三盲；(3)考慮國內外社區的差異性，本研究納入的均為國內研究文獻；(4)本研究納入文獻的干預時間和隨訪頻率各有不同；(5)Meta分析本身的局限性，存在發表偏倚、定位偏倚。

[1] 郭松鐸,陶月玉,林尚南.心臟病學詞典[M].北京:中國醫藥科技出版社,1998．

[2] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(2005年修訂版)[J]．高血壓雜志,2005,13(增刊):2241．

[3] 吳蘊華,蘇華林,張金玲,等.上海市閔行區高血壓綜合干預管理項目效果評價[J],中國慢性病預防與控制,2010,18(05):528-530.

[4] 吳遠照.健康教育對高血壓患者用藥依從性及心理狀況的影響[J],海南醫學,2011,22(01):142-143.

[5] 周欣,劉軍翔,石蕊,等.新型低鈉復合離子鹽降壓作用的社區人群干預研究[J],中華高血壓雜志,2009,6(17):546-552.

[6] 張小美.社區護理干預對原發性高血壓患者藥物治療依從性的影響[J],現代預防醫學，2012，16(39):4150-4156.

[7] 張曉艷.社區護理干預對原發性高血壓患者藥物治療依從性的影響[J]，心理醫生月刊，2012，39(11)：4150-4151.

[8] 李秀蘭,楊珺,韓琤琤,等，北京市德勝社區高血壓病人規范化管理依從性分析[J],中國全科醫學,2008,11(68):1109-1111.

[9] 李雪云,林紅霞,麥紹.社區健康教育對高血壓病人治療依從性的影響[J],齊齊哈爾醫學報,2009, 1 (30):96-97.

[10] 謝方瑜,康維強,趙仲堂.高血壓家居管理手冊在提高中青年高血壓患者遵醫行為中的應用[J].中國慢性病預防與控制,2012,2(20):194-195.

[11] 金鈺梅.家庭干預對高血壓患者生活質量的影響[J],中華護理雜志,2005,9(40):671-673.

[12] 高俊嶺.社區高血壓群組干預模式的評價研究[D],上海:復旦大學,2009.

[13] Morisky DE,GreenLW,LevineDM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence[J].Med Care,1986,24(01):67.

[13] 萬興松,宋晨霞,龔桂平,等．高血壓患者心理狀況調查[J]．健康心理學雜志,2000,1 (08):17 -19．

[14] 孫振球．醫學綜合評價方法及其應用[M]．北京:化學工業出版社,2006．

[15] Haynes RB , Sackett DL, Taylor DW. Compliance in health care [M] .Baltimore MD: John Hopkins Press,1976:1-18.

[16] 劉力生.中國高血壓防治指南(2010)[J] .中華心血管病雜志，2011，39(07)：701-708.

[17] 陳瑤,鄭麗維.高血壓患者依從性量性測評工具的研究進展[J].中華護理雜志,2012, 11(47):1054-1056.

[18] 王偉,嚴非,等.高血壓患者社區管理依從性影響因素定性研究的系統評價[J].中國詢證醫學雜志 2010,10(04):429-432.

[19] 戴俊明,衛志華,張蓓燕,等. 社區高血壓患者藥物治療依從性與影響因素分析[J].中國慢性病預防與控制,2000,8(06):253.