缺血性腦卒中早期神經功能惡化的危險因素分析

張 瑜，賀利峰

(1.寧波市奉化區人民醫院 神經內科，浙江 寧波 315500；2.湖州市中心醫院 神經內科，浙江 湖州 313003)

缺血性腦卒中是常見的腦血管疾病，由于腦組織供血不足而出現腦細胞缺血、缺氧性改變，臨床癥狀主要以神經功能缺損為主[1]。有資料顯示[2]，約有超過30%的缺血性腦卒中患者會出現早期神經功能惡化(early neurological deterioration，END)，屬于難治性腦血管疾病類型，具有較高的致殘率和致死率。目前，有關END的危險因素眾說紛紜，本研究選取我院神經內科收治的110例缺血性腦卒中患者作為研究對象，對相關因素進行回歸分析，旨在為臨床提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—12月寧波市奉化區人民醫院神經內科收治的缺血性腦卒中患者110例，均符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的缺血性腦卒中診斷標準[3]，起病72 h以內入院；排除此次缺血性腦卒中發病前己存在殘疾(mRS評分>2分[4])、入院時NIHSS評分≥25分、合并嚴重合并癥及影像學評估不全者。其中男62例，女48例，年齡45～79歲，平均63.78±7.59歲；根據是否發生END分為END組和非END組各55例，END判斷標準[5]：急性缺血性卒中患者發病7d內美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)中運動項評分增加≥1分和/或NIHSS評分增加≥2分即定義為END。本研究經患者家屬知情同意，醫院理論委員會批準通過。

1.2 資料收集 記錄患者年齡、性別、體重指數(體重/身高2)、合并疾病(高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病)、既往卒中或一過性腦缺血發作史、吸煙情況(定義為目前仍吸煙，10支/天，持續5年以上)、飲酒情況(定義為目前仍飲酒，酒精量50g/天，持續5年以上)，統計發熱情況、入院時收縮壓(SBP)、入院時舒張壓(DBP)、心房顫動、頸動脈狹窄(狹窄≥50%)、白細胞計數(WBC)、C-反應蛋白(CRP)、D-二聚體(D-D)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、空腹血糖(FPG)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)、部分凝血酶原時間(KPTT)、基線NIHSS評分、梗死體積(顱腦MRI的DWI各層面高信號區面積與層厚的乘積)、TOAST分型及用藥情況。

1.3 數據處理 采用SPSS 19. 0軟件分析，比較END組與非END組一般資料和臨床資料差異。計量資料兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，相關危險因素采用Logistic回歸分析；P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 缺血性腦卒中患者END影響因素的單因素分析 比較END組與非END組的各種危險因素，結果發現，入院時收縮壓、入院時舒張壓、心房顫動、頸動脈狹窄、白細胞計數、C-反應蛋白、D-二聚體、凝血酶原時間和基線NIHSS評分在兩組間差異有統計學意義(P<0.05)；見表1。

表1 缺血性腦卒中患者END影響因素的單因素分析

(續上表)

項目END組(n=55)非END組(n=55)χ2/tP入院時DBP(mmHg)98．49±14．2685．18±10．387．2730．000房顫(有/無，例)25/3013/425．7900．016頸動脈狹窄(有/無，例)37/1822/338．2250．004WBC(×109/L)1．5856±0．18330．8451±0．105033．4620．000CRP(mg/L)17．72±2．2413．69±1．5914．1590．000D-D(mg/L)4．15±0．522．58±0．3324．4360．000TC(mmol/L)5．84±0．685．77±0．640．7450．457TG(mmol/L)1．53±0．191．50±0．161．2100．228LDL(mmol/L)3．23±0．383．18±0．281．0250．307HDL(mmol/L)1．52±0．231．48±0．181．3300．180FPG(mmol/L)5．84±0．775．69±0．711．4250．156FIB(g/L)2．59±0．292．55±0．211．0800．282PT(s)12．85±1．859．55±1．0814．6980．000KPTT(s)26．65±3．6825．95±3．111．4550．147基線NIHSS評分(分)16．28±2．1312．58±1．5313．6260．000梗死體積(mL)9．88±1．059．74±0．970．9740．331TOAST分型(大動脈硬化/小動脈閉塞/心源性/其他/原因不明，例)18/15/12/7/320/16/11/6/20．4580．978抗高血壓藥(有/無，例)45/1038/172．4050．121溶栓藥物(有/無，例)36/1930/251．3640．243抗血小板藥(有/無，例)48/745/100．6260．429降血脂藥(有/無，例)34/2131/240．3390．561抗凝藥(有/無，例)9/4613/420．9090．340

2.2 END危險因素的Logistic回歸分析 以入院時SBP、入院時DBP、房顫、頸動脈狹窄、白細胞計數、C-反應蛋白、D-二聚體、凝血酶原時間和基線NIHSS評分等為自變量，以是否發生早期神經功能惡化(是=0，否=1)為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：入院時收縮壓、心房顫動、基線NIHSS評分是缺血性腦卒中患者END的獨立危險因素(P<0. 05)。見表2。

表2 缺血性腦卒中患者END影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

缺血性腦卒中的患者中，大約超過50%會發生神經功能惡化，即進展性腦梗死[6](progressive cerebral Infarction，PCI)，是腦梗死的一種嚴重類型。其特點是腦梗死發生后7天內雖經臨床治療但神經功能損傷仍呈進行性或階梯性加重，最終發展為更為嚴重的神經功能缺損。根據神經功能惡化出現的時間可分為早期神經功能惡化(神經功能惡化發生在發病后72h內)和晚期神經功能惡化(3～7天內出現神經功能惡化)[7]。臨床數據顯示[8]，早期神經功能惡化更為常見，致殘率和死亡率更高，預后更差，是腦血管疾病治療中的難點。目前對于其致病原因及發病機制仍不清楚，多數學者認為是多種綜合因素相互作用的結果[9]。本研究的結果顯示，入院時收縮壓、心房顫動、基線NIHSS評分是缺血性腦卒中患者END的危險因素。

入院時收縮壓偏低患者易發生END的可能機制如下[10]：高血壓患者通常能夠適應較高血壓，當缺血性卒中出現后，出于自我代償，機體往往會因為需要調整腦組織的血供致使血壓升高。但如果出現收縮壓下降，多半是由于使用降壓藥物、擴張血管所致。而在缺血性卒中早期使用強效降壓藥物則有加劇腦組織灌注量不足、導致腦缺血加劇和梗死面積擴大的可能，進而出現END[11]。

有資料顯示[12]，房顫患者發生腦卒中的風險是非房顫患者的4.8倍，是心源性栓塞的主要發病機制，且預后也較非房顫患者差。國外學者在對不同OCSP分型腦梗死患者進行分析發現，心房纖顫在完全前循環梗死中發揮著重要作用[13]。快速而不規則的心房顫動使心房喪失有效收縮能力，心耳內的血流速度減慢甚至淤滯，形成血栓，而由血栓脫落引發的栓塞型腦卒中病程更急、梗死而積更大，可導致較差的臨床結局，因而更容易出現END[14]。

NIHSS從意識狀態、語言、視野缺損等15個方面評估急性缺血性卒中患者的病情嚴重程度，其信效度己被文獻證實，且不同醫護人員評價結果一致性良好[15]。入院時NIHSS評分較高(尤其是>15分)患者發生早期神經功能惡化的概率明顯增加，這可能是由于該類患者梗死而積較大、梗死部位較重要、發病至入院時間較長而導致生理病理情況較差，易導致卒中進行性發展而發生END。

綜上所述，本研究認為，入院時收縮壓、心房顫動、基線NIHSS評分是缺血性腦卒中患者END的獨立危險因素，對于缺血性腦卒中患者，只有做好相關危險因素的干預工作，才能降低END的發生率，降低致殘率和死亡率。

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