改良式后路病灶清除打壓植骨內(nèi)固定在治療胸腰椎結(jié)核中的臨床應(yīng)用

矯學(xué)位

（寬甸滿族自治縣中醫(yī)院骨傷科，遼寧 丹東118200）

既往臨床上多采取前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核，盡管有一定效果，但手術(shù)難度較高，有較大創(chuàng)傷性，用時(shí)較長(zhǎng)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，甚至容易產(chǎn)生結(jié)核感染擴(kuò)散等不良后果[1-2]。而隨著醫(yī)療手段的進(jìn)步，后路病灶清除術(shù)聯(lián)合植骨融合內(nèi)固定在臨床的應(yīng)用獲得一定認(rèn)可，本研究現(xiàn)針對(duì)兩種術(shù)式治療脊柱結(jié)核對(duì)患者神經(jīng)功能、疼痛評(píng)分，矯正角度及并發(fā)癥情況加以對(duì)比，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2012年1月至2015年12月收治的脊柱結(jié)核患者為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患者均具有椎旁膿腫、腰背部疼痛僵硬、椎間隙變窄甚至消失、椎體不同程度受損塌陷、及不同程度后凸畸形等癥狀，經(jīng)X線片或MRI檢查確診為脊柱結(jié)核；②入選者對(duì)手術(shù)內(nèi)容明確知情，均簽署知情同意書；③病例資料完整，患者配合隨訪，對(duì)手術(shù)有較高依從性和耐受性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①特殊群體，如孕婦等；②伴有免疫系統(tǒng)異常、凝血功能障礙者；③伴有惡性腫瘤或既往有胸腰椎手術(shù)史者；④患有重度骨質(zhì)疏松者。從中選出97例，按照術(shù)式差異進(jìn)行分組，將采用前入路聯(lián)合植骨融合內(nèi)固定治療方案的46例患者歸為前路組，將使用后入路病灶清除結(jié)合植骨融合內(nèi)固定方法治療的51例患者歸為后路組。前路組年齡24～57（30.47±5.76）歲，男女性別29∶17；后路組年齡23～48（32.76±4.95）歲，男女性別31∶20。組間一般資料經(jīng)SPSS23.0程序比較無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法：入選者均以靜脈吸入復(fù)合麻醉作為麻醉方式，術(shù)者按照患者影像學(xué)資料確認(rèn)病灶椎體位置，置入椎弓根螺釘，根據(jù)椎弓根標(biāo)識(shí)點(diǎn)，從其中心向縱向做出長(zhǎng)度約為2.0 cm的切口，逐層剝離深筋膜、椎旁肌，通過C型臂X線機(jī)進(jìn)行透視，并進(jìn)行標(biāo)記。前路組患者均取右側(cè)臥位，在椎體破壞嚴(yán)重、膿腫較多的位置坐切口，待病灶椎體及臨近正常椎體充分暴露于術(shù)野后，結(jié)扎椎體節(jié)段血管，將結(jié)核椎體用刮匙對(duì)死骨、膿液和肉芽腫等進(jìn)行全面清除，使椎體緣顯露正常骨質(zhì)，以醫(yī)用過氧化氫溶液和氯化鈉溶液進(jìn)行創(chuàng)面沖洗。后路組患者均取俯臥位，從病情嚴(yán)重的一側(cè)做切口，一般為腎切口或低位腎切口，使病灶組織和臨床正常組織充分暴露，對(duì)患病組織進(jìn)行清創(chuàng)處理，充分清除病椎及周圍的干酪樣物質(zhì)、膿液及死骨等，直至有鮮血滲出，可見正常骨組織，進(jìn)行創(chuàng)面沖洗，沖洗方法與前路組相同。之后兩組均采取椎間植骨融合內(nèi)固定。方法為患者均為俯臥體位，通過撐開器撐開健椎，對(duì)病灶椎體進(jìn)行矯正后凸畸形，測(cè)定患者椎體缺損長(zhǎng)度，以自體髂骨塊或骨粒放置于鈦籠內(nèi)，安放在患者椎體缺損處，以鋼板或釘棒固定，并用10號(hào)絲線捆扎助其融合[4]。之后清洗創(chuàng)面，吸除多余液體，置引流管，逐層縫合。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：于術(shù)前1 d和術(shù)后1個(gè)月統(tǒng)計(jì)兩組JOA評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association，日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分）[5]、VAS評(píng)分（visual analogue scale，視覺模擬評(píng)分）[6]和后凸畸形矯正度數(shù)，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥情況。JOA評(píng)分總分17分，分值越高，脊髓損傷程度越輕。VAS評(píng)分總分10分，分值越高，疼痛越為嚴(yán)重。胸腰椎結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥主要為神經(jīng)損傷、傷口感染、血管損傷、竇道感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用統(tǒng)計(jì)學(xué)工具SPSS 23.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量結(jié)果表達(dá)式為（x-±s），組間比較行成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)結(jié)果表達(dá)式為（%），組間比較行χ2檢驗(yàn)，如P＜0.05，則差異顯著。

2 結(jié) 果

術(shù)前，兩組JOA脊髓損傷評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分和后凸畸形矯正度數(shù)無顯著差異（P＞0.05），術(shù)后，后路組JOA評(píng)分顯著高于前路組，后凸畸形矯正度數(shù)與VAS評(píng)分顯著低于前路組（P均＜0.05），后路組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥顯著低于前路組（P＜0.05），見表1。

表1 組間JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、后凸畸形矯正度數(shù)及并發(fā)癥的比較

3 討 論

近幾年活動(dòng)性結(jié)核類疾病在我國(guó)出現(xiàn)回升趨勢(shì)，脊柱結(jié)核的發(fā)病率較以往顯著升高。而脊柱結(jié)核中，以胸腰椎結(jié)核的患者居多，主要為多節(jié)段跳躍式受累。由于脊柱結(jié)核通常對(duì)脊柱功能有較大影響，容易造成患者胸、腰段脊柱失穩(wěn)、畸形等，對(duì)患者脊髓神經(jīng)功能造成一定影響，使患者疼痛難忍[7]。因而，有效治療極為關(guān)鍵。本研究通過比較傳統(tǒng)前入路一期病灶清除術(shù)與改良式后入路一期病灶清除術(shù)結(jié)合植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核對(duì)患者VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及矯正度數(shù)的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，后路組術(shù)后1個(gè)月疼痛VAS評(píng)分和脊髓JOA評(píng)分均得到顯著改善，且具有較為理想的后凸畸形矯正度數(shù)，這說明后路病灶清除術(shù)治療胸腰椎結(jié)核有更好的治療意義，同時(shí)，后路病灶清除術(shù)并發(fā)癥率顯著低于前路病灶清除術(shù)，說明后路病灶清除術(shù)的安全性更高，這可能與后路病灶清除手術(shù)實(shí)施時(shí)不需要翻轉(zhuǎn)患者體位，且從生理解剖學(xué)方面分析，其更符合人體生理特點(diǎn)，對(duì)患者器臟組織損傷較小有關(guān)。綜上所述，后路病灶清除術(shù)與植骨內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合治療胸腰椎結(jié)核具有良好的后凸畸形矯正角度，可降低患者疼痛，有利于脊髓損傷的恢復(fù)，同時(shí)并發(fā)癥少，較為適用。

[1] 樊勤學(xué),徐江波,瓦利斯江,等.后路病灶清除椎間植骨融合內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核[J].臨床骨科雜志,2014,17(6):629-632.

[2] 洪海森,郭林新,洪加源,等.一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(5):491-492.

[3] 史相欽,馬虎,孫彥鵬,等.一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核的臨床療效[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(19):4709-4711.

[4] 錢濟(jì)先,高浩然,李存孝,等.后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合術(shù)治療胸腰椎結(jié)核脊柱后凸畸形[J].中醫(yī)正骨,2014,26(3):33-35.

[5] 趙晨,蒲小兵,周強(qiáng),等.后路病灶清除、椎間植骨融合內(nèi)固定治療復(fù)雜性胸、腰椎結(jié)核[J].中華骨科雜志,2014,34(2):109-115.

[6] 馬斌,戴沖華.一期后路病灶清除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療跳躍型胸腰椎結(jié)核的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9(24):28-30.

[7] 羊明智,彭立軍,胡文凱.一期后路病灶清除植骨選擇性病椎置釘內(nèi)固定術(shù)在相鄰多個(gè)胸腰椎結(jié)核中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2013,29(15):2287-2288.