不同麻醉方案對老年全麻手術(shù)患者蘇醒和認(rèn)知功能的影響

胡志新

（本溪市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 本溪117000）

雖然目前相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)了[1-2]不同麻醉方式對于患者的影響有較大差異。但是目前關(guān)于麻醉方案選擇上仍有諸多爭議。本實(shí)驗(yàn)通過對比兩種老年全麻方式對患者蘇醒情況和認(rèn)知功能的影響，只在為臨床老年全麻方案制定提供借鑒，現(xiàn)匯報(bào)具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將我院在2014年9月至2016年4月期間擇期行全身麻醉下手術(shù)治療的老年患者共124例作為觀察病例，入組標(biāo)準(zhǔn)[3]：①年齡不低于65歲；②ASA分級是Ⅰ級或者Ⅱ級；③既往無精神疾病史，且無精神疾病家族史，術(shù)前患者意識(shí)清楚、具有正常思維和溝通能力；④心功能分級是Ⅱ級或者Ⅲ級，且左室射血指數(shù)不低于45%；⑤排除合并心臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝腎疾病等疾病者；⑥排除近期服用具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮功能的藥物者；⑦排除接受抗精神疾病治療或手術(shù)治療者；⑧完全自愿，知情同意；⑨術(shù)前簡易智能狀態(tài)評分 （即MMSE） 不低于24分。達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)患者依據(jù)麻醉用藥分成對照組62例和七氟醚組62例，對照組62例患者用丙泊酚+芬太尼麻醉，組內(nèi)男患38例，女患24例，年齡66～81歲，平均（69.81±4.26）歲，體質(zhì)量55～79（62.32±6.07）kg，ASA等級25例Ⅰ級，37例Ⅱ級，手術(shù)類別包括胃癌根治性手術(shù)22例，直腸癌根治性手術(shù)11例，膽囊癌根治性手術(shù)10例，四肢關(guān)節(jié)手術(shù)19例；七氟醚組62例患者用七氟醚+芬太尼復(fù)合麻醉，組內(nèi)男患40例，女患22例，年齡65～80歲，平均（67.28±4.19）歲，體質(zhì)量54～80（63.26±6.15）kg，ASA等級24例Ⅰ級，38例Ⅱ級，手術(shù)類別包括胃癌根治性手術(shù)21例，直腸癌根治性手術(shù)10例，膽囊癌根治性手術(shù)11例，四肢關(guān)節(jié)手術(shù)20例，兩組術(shù)前各項(xiàng)資料差異無顯著性（P＞0.05）。

表1 兩組間蘇醒和認(rèn)知功能比較

1.2 麻醉方法：麻醉前肌注苯巴比妥鈉（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020638，批號(hào)140826、141205、150514、151006、160117）0.1 g，入室后在常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度等生命安全評價(jià)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，給予手術(shù)麻醉用藥。丙泊酚組首先以丙泊酚（瑞典Fresenius Kabi Deutschland GmbH，注冊證號(hào)H20120408，批號(hào)140815、141201、150425、150810、151217）100 mg完成靜脈注射后，將芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123297，批號(hào)140729、141101、150504、151210）按照2 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中用丙泊酚（濃度（3.0 mg/mL））持續(xù)勻速靶腔泵入以完成術(shù)中麻醉維持。七氟醚組在接受麻醉誘導(dǎo)之前接受給氧去氮呼吸，在SpO2不低于98%后吸入5 min濃度為7%的七氟醚氣體，之后將呼吸回路內(nèi)氣體排空并全部充滿七氟醚后，芬太尼麻醉誘導(dǎo)（按照2 mg/kg靜脈注射）1 min后，馬上對口鼻面罩進(jìn)行封閉處理，術(shù)中持續(xù)吸入吸入七氟醚以完成術(shù)中麻醉維持，吸入流量設(shè)置為8 L/min，患者進(jìn)入意識(shí)狀態(tài)后快速注射肌松藥羅庫溴銨0.15 mg/kg（華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103235，批號(hào)140813、141120、150324、150916、160109）。患者均在縫合皮膚時(shí)停止麻醉干預(yù)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 蘇醒情況：記錄術(shù)后患者睜眼時(shí)間（出現(xiàn)睜眼反應(yīng)）和定向恢復(fù)時(shí)間（恢復(fù)方向感），并根據(jù)RSS躁動(dòng)評分[4]：結(jié)果評價(jià)患者是否出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)，其中輕度躁動(dòng)表現(xiàn)為煩躁、嘗試自行活動(dòng)，但可服從命令；中度躁動(dòng)表現(xiàn)為無法安靜，且不能服從命令，需要物理制動(dòng)；重度躁動(dòng)表現(xiàn)為試圖拔除裝置并下床，抵抗命令和治療。喚醒質(zhì)量判定依據(jù)喚醒質(zhì)量評分[5]，1分指喚醒質(zhì)量很好，表現(xiàn)為蘇醒平靜，醒后服從指令，可自主活動(dòng)；2分指喚醒質(zhì)量較好，表現(xiàn)為蘇醒雖然突然且未徹底，但可自發(fā)性活動(dòng)；3分指喚醒質(zhì)量差，表現(xiàn)為蘇醒猛然，出現(xiàn)蘇醒躁動(dòng)，損壞或移位固定裝置。

1.3.2 認(rèn)知功能評估：手術(shù)6 h后以MMSE評分[6]法評價(jià)認(rèn)知功能，評價(jià)項(xiàng)目包括計(jì)算力、短期回顧力、圖形復(fù)制力以及注意力等，總分30分，分值高提示認(rèn)知能力好。其中不低于27分為正常，21～26分為輕度認(rèn)知障礙：10～20分為中度認(rèn)知障礙：低于10分為重度認(rèn)知障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)工具分析相關(guān)數(shù)據(jù)，定量結(jié)果用（x-±s）表達(dá)，組間及組內(nèi)對比行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)結(jié)果用率（%）表達(dá)，組間對比行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05提示有顯著差異。

2 結(jié) 果

七氟醚組術(shù)后蘇醒質(zhì)量、蘇醒時(shí)間和認(rèn)知功能障礙出現(xiàn)率均明顯低于對照組，且術(shù)后認(rèn)知功能MMSE評分高于對照組，組間各項(xiàng)指標(biāo)均有顯著性差異（P＜0.05），見表1。

3 討 論

老年自身各項(xiàng)功能不斷退化，對于應(yīng)激性刺激的保護(hù)能力較差，在全身麻醉手術(shù)后蘇醒和認(rèn)知功能恢復(fù)效果往往并不理想。靜脈麻醉和吸入麻醉作為兩種不同的麻醉方式，其對于老年手術(shù)患者的認(rèn)知功能均有明顯的負(fù)面影響，容易誘發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙，而認(rèn)知功能障礙不僅對患者神經(jīng)功能造成損傷，而且能夠誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病變、導(dǎo)致患者生活質(zhì)量進(jìn)一步下降。因此，在保障患者手術(shù)麻醉蘇醒安全的同時(shí)，如何有效防止認(rèn)知功能障礙收到極大關(guān)注[7]。

本研究顯示，七氟醚組術(shù)后睜眼時(shí)間、定向恢復(fù)時(shí)間、蘇醒躁動(dòng)顯著地低于對照組，說明七氟醚吸入麻醉具有蘇醒時(shí)間短，蘇醒質(zhì)量高的優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)七氟醚組患者術(shù)后認(rèn)知功能評分、認(rèn)知障礙率顯著低于對照組，說明七氟醚對老年患者認(rèn)知功能的負(fù)面影響更小，其發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)更低。

綜上所述，不同麻醉方式對老年患者認(rèn)知功能均有一定負(fù)面影響，其中七氟醚吸入麻醉具有術(shù)后認(rèn)知功能負(fù)面干擾小、蘇醒質(zhì)量高、安全性好等優(yōu)點(diǎn)，更適用于老年全麻手術(shù)應(yīng)用。

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