右美托咪定鎮靜對ICU機械通氣患者譫妄防控中的作用研究

李 晶

（大同市第五人民醫院重癥醫學科，山西 大同 037006）

右美托咪定（DEX）是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體（α2-AR）激動劑，有抑制交感活性、鎮靜催眠以及抗焦慮等作用[1]。本研究在ICU機械通氣患者中應用DEX進行鎮靜治療，獲得較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年1月至2016年12月我院ICU接受機械通氣且需要接受鎮靜治療的患者88例，患者或其家屬均自愿并簽署了知情同意書，研究獲醫院倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法：兩組均接受有創機械通氣治療，通氣模式為同步間歇指令聯合壓力支持通氣。治療前控制或排除病房環境、疾病自身因素（低血糖、低氧、休克等）、醫源性刺激、操作恐懼或抗拒、不配合等影響因素。均留置深靜脈導管給藥予以充分鎮痛治療，即芬太尼注射液按0.05 μg/（kg·h）的速度持續靜脈泵注鎮痛。在機械通氣前，A組予以DEX負荷劑量為1.0 μg/kg緩慢靜注10 min，繼以0.2～0.6 μg/（kg·h）維持靜脈泵注。B組予以咪達唑侖負荷劑量0.06 mg/kg緩慢靜注10 min后，繼以0.04～0.20 mg/（kg·h）維持靜脈泵注。

1.3 觀察指標：①主要觀察指標：統計譫妄的發生率、譫妄出現時間以及譫妄持續時間。譫妄判定采用中文版ICU意識模糊評估表（CAMICU）評價。②次要觀察指標：觀察兩組鎮靜用藥開始時（T0）、鎮靜用藥60 min（T1）、120 min（T2）、180 min（T3）時Ramsay鎮靜評分、平均動脈壓（MAP）及心率（HR）。統計兩組鎮靜治療期間芬太尼用量、機械通氣時間、住ICU時間及停藥后蘇醒時間（每日開始晨間喚醒至患者完全清醒時間）。

1.4 統計學分析：采用SPSS19.0統計學軟件分析數據，以（x-±s）描述計量資料，經t檢驗；以率（%）描述計數資料，經χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床指標及芬太尼用量比較：A組的芬太尼用量顯著低于B組（P＜0.05），停藥后蘇醒時間、機械通氣時間及住ICU時間均較B組明顯縮短（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組鎮靜效果比較：T0時兩組的Ramsay評分、MAP及HR比較差異無統計學意義（P＞0.05），鎮靜后各時間點兩組均MAP、HR顯著下降而Ramsay顯著升高（P＜0.05），但組間比較差異并無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討 論

鎮靜并非等同于睡眠，而是利用鎮靜藥物誘導睡眠，促使患者維持類似于生理狀態下睡眠節律，維持生物鐘的平衡，從而預防譫妄的發生[1]。不同于傳統鎮靜藥物，DEX具有“可喚醒鎮靜”作用，這種特殊特性可幫助患者形成接近于正常狀態的睡眠-覺醒晝夜節律，從而避免因睡眠破壞或睡眠剝奪所致焦慮、譫妄，被認為具有內在“譫妄保護效應”[2]。同時，可阻斷譫妄的多個神經遞質傳導通路而抑制譫妄的發生。去甲腎上腺素（NE）能系統異常改變、抗膽堿能效應可能是譫妄發生的機制之一，而DEX具有突觸前NE能遞質效應，無明顯抗膽堿能效應，且有輕微膽堿能效應，從而減少譫妄發生率[3]。本研究結果顯示，兩組鎮靜過程中Ramsay鎮靜評分、MAP、HR比較差異無統計學意義，證明兩組的鎮靜水平、鎮靜速度及血流動力學穩定性基本一致。但A組停藥后蘇醒時間、機械通氣時間及住ICU時間均較B組明顯縮短（P＜0.05）。主要是由于DEX在淺鎮靜水平下維持患者的自主呼吸，已于喚醒，無呼吸抑制作用且可減少血流動力學影響，無明顯呼吸抑制，從而避免呼吸機依賴，縮短機械通氣時間。A組的譫妄發生率顯著低于B組（11.36% vs 36.36%），且譫妄出現時間明顯延遲且持續時間較B組明顯縮短[（5.66±0.72）d vs （3.02±0.56）d，（5.01±1.23）d vs （8.17±2.09）d，P＜0.05]。Pasin等研究顯示，應用DEX能夠降低譫妄發生率，且與丙泊酚鎮靜相比機械通氣時間可縮短5d左右（P＜0.05）；還有研究表明，DEX具有阿片類藥物協同作用，可產生輔助鎮痛效應，故可減少鎮痛藥物用量，平均降低率可達40%左右，而研究表明丙泊酚等阿片類鎮痛藥物的使用與呼吸抑制及譫妄的發生具有直接關系[4]。本研究中，A組的芬太尼用量明顯低于B組（P＜0.05），這可能也是A組譫妄發生率低于B組的重要原因之一。

表2 兩組鎮靜效果比較（x-±s）

[1] Seymour CW,Pandharipande PP,Koestner T,et al.Diurnal sedative changes during intensive care: impact on liberation from mechanical ventilation and delirium [J].Crit Care Med,2012,40(10):2788-2796.

[2] 肖敏,劉冰琪,萬勇.右美托咪定應用于 ICU 機械通氣患者的鎮靜效果觀察[J].實用醫院臨床雜志,2014,11(2):58-60.

[3] 鐘志越,閔思慶,張琳,等.右美托咪定和咪達唑侖用于機械通氣患者鎮靜效果的比較[J].中華麻醉學雜志,2012,32(9):1119-1121.

[4] Pasin L,Landoni G,Nardelli P,et al.Dexmedetomidine reduces the risk of delirium,agitation and confusion in critically Ill patients:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2014,28(6):1459-1466.