標準大骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者腦血供及神經損傷的影響觀察

季志剛 王穎建 周雪東

（江蘇省常熟市中醫院神經外科，江蘇 常熟 215500）

本文通過分析兩種骨瓣減壓術對重型顱腦損傷腦血供及神經損傷的影響，旨在初步評價兩種術式的優缺點現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2015年6月至2016年12月期間治療的108例重型顱腦損傷者為研究對象，篩選標準[1]：①確診為閉合性重度顱腦外傷；②外傷史明確；③格拉斯哥評分未超過8分；④排除合并心、腎等重要臟器功能損傷者；⑤排除合并中樞神經疾病、全身感染、惡性腫瘤、血液系統等者；⑥排除其他不符合條件者。按照患者所接受的治療術式完成分組，將常規去骨瓣減壓術治療患者作為對照組，將標準大骨瓣減壓術治療者作為觀察組，每組均為54例。兩組在性別、致傷原因、年齡等均未見顯著性差異，P＞0.05，組間具有可比性。

表1 兩組患者腦血供指標比較（x-±s）

表2 兩組患者GOS等級比較（n）

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備：對入院后的兩組患者實施消炎、護腦、脫水和止血等前期處理，然后將甘露醇溶液注入患者體內，最后對患者實施急診氣管插管手術。

1.2.2 常規去骨瓣減壓術。對照組患者采用常規去骨瓣減壓術進行治療：患者取仰臥位，全麻，頭部抬高，行CT檢查，仔細觀察患者血腫、梗死灶的部位，進行開顱減壓或取額頂瓣，消去血腫，若患者腦水腫情況嚴重，則需進行縫合硬膜和骨瓣，若患者腦水腫情況不嚴重，則不縫合硬膜和骨瓣。

1.2.3 標準大骨瓣減壓術：觀察組患者采用標準大骨瓣減壓術進行治療：顴骨上耳屏前做一手術切口，將該切口向后上延伸一直到頂骨正中線，然后將該線延長至發際線以下，繼而制定顳肌骨瓣，具體方法為：做3個手術孔，位置分別在顱底做顴突后方、耳前近顳底和額結節下，繼續清除血腫，以徹底達到止血的目的，最后對頭皮進行縫合以及其他后期處理等。

1.3 觀察指標。腦血供指標測定：在手術前后使用顱內多普勒分析儀（JYQ TCD-2000型，武漢天鷹醫療設備有限公司）對患者大腦中動脈血供進行動態檢測，檢測指標包括收縮期峰值流速（Vs）和平均流速（Vm）。

1.4 統計學處理：本研究統計分析工具為CHISS.2010，計量資料表達形式（均數±標準差），計數資料表達形式%，采用卡方檢驗分析計數資料，t檢驗分析計量資料，若P＜0.05，則表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 二者患者腦血供指標對比：術后患者的腦血供情況均有改善，觀察組腦血供指標改善效果明顯優于對照組，組間差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者GOS等級對比：術后，觀察組GOS評分總良好率為81.48%，明顯高于對照組，其死亡人數少于對照組，P＜0.05，具有統計學意義。見表2。

3 討 論

重型顱腦損傷嚴重危害著人們的健康，而且該病具有發病快、病情惡化迅速的特點，能夠引諸多種類的并發癥，部分患者甚至出現殘疾或者直接死亡，因此，積極早期有效治療重型路腦損傷，降低疾病病死率極為重要[2]。多年來，我國大批學者致力于重型顱腦損傷治療的研究，但是截至目前為止關于重型顱腦損傷治療仍無標準方案。手術作為目前重型顱腦損傷的重要治療手段，常規骨瓣開顱術和標準大骨瓣減壓術是目前最常用的兩種手術方式[3]。常規骨瓣開顱術雖然對于大部分重型顱腦損傷患者均能夠產生益處，能夠可以使顱內壓得到有效降低，消除水腫，但是這種方法也具有一定局限性，如顱內降壓有限、無法促進重型顱腦損傷患者神經功能恢復等。現有研究表明[3]，標準大骨瓣減壓術不僅能夠降低顱內壓，而且對腦血流、機體功能等有一定改善作用，有利于重型顱腦損傷治療效果的改善。

本研究結果表明，術后1 d、3 d兩組重型顱腦損傷患者腦血流字表都有所改善，但是與對照組對比而言，觀察組患者不僅大腦中動脈血流速度改善更為顯著，而且術后神經功能評價結果優勢顯著，此外兩組術后并發癥情況相比，觀察組不僅術后并發癥發生率更低，而且死亡病例更少，這說明與傳統常規骨瓣開顱術相比，標準大骨瓣減壓術能夠在改善患者腦部血流動力、恢復大腦血供的同時，促進神經功能恢復，而且該手術方案安全性更高，其能夠明顯降低重型顱腦損傷患者的死亡風險。標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的主要機制為：術中采用三種膜對硬膜腔進行縫合，包括帽狀腱膜、人工硬膜和顳肌筋膜，使顱腦腔再次產生生理屏障，而且術中重視腦血流灌注的恢復，通過恢復腦血供俄日神經細胞修復提供足夠的營養，加之新的生理屏障能夠有效降低切口疝在腦組織上形成概率，因此，其在有效治療的同時能夠降低各種并發癥的發生，如癲癇、腦脊液切口漏、腦積水及顱內感染等[4]。通過本研究，筆者認為，雖然目前尚無統一的手術適應證標準，但是有幕上血腫伴意識障礙、沖性顱腦損傷、嚴重腦水腫等均可接受標準骨瓣手術，但是，在手術過程中應注意“黃金1小時”、確保骨瓣范圍足夠、合理降低顱內壓的重要性。由于本研究樣本少，且未能進行血清學相關指標，且腦動脈血流動力學檢測指標較為單一，仍有一定缺陷。綜上所述，標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷療效好，可以明顯改善患者腦血供情況，降低對患者的神經損傷，值得臨床推廣。

[1] 蔡正華,趙偉,陳佳磊.經天幕裂孔切開術聯合標準大骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者免疫功能及血清t-PA、PAI-1的影響[J].海南醫學院學報,2016,22(24):3105-3107.

[2] 黃良珍,劉朝暉,彭浩,等.去骨瓣減壓聯合血管重建術對重型顱腦損傷患者腦灌注的影響[J].解放軍醫學雜志,2015,40(11):934-937.

[3] 吳秋濤,羅富華,陳弼政,等.標準大骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者顱內壓和預后的影響[J].吉林醫學,2015,36(12):2478-2480.

[4] 程松,李多.標準大骨瓣減壓術與常規骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷療效比較[J].實用心腦肺血管病雜志,2016,24(B04):310-310.