社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙行為的防范及對策

楊泉權(quán)??

摘 要：近年來，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙行為屢有發(fā)生，造成了一定危害。文章分析了當(dāng)前我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙行為的主要表現(xiàn)；提出了對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙行為進(jìn)行防范的有效策略，以期從多個(gè)角度來杜絕詐騙行為的發(fā)生，進(jìn)而更好地優(yōu)化我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；詐騙行為；防范及對策

我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是我國當(dāng)前社會(huì)保險(xiǎn)當(dāng)中所涉及人數(shù)最多、覆蓋面最廣的社會(huì)保障制度體系。而在近幾年的數(shù)據(jù)調(diào)查和媒體曝光中，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙行為也呈現(xiàn)嚴(yán)重趨勢。我國相關(guān)部門必須要重視防范社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙行為的發(fā)生，并制定科學(xué)合理的制度對其進(jìn)行優(yōu)化，進(jìn)而發(fā)揮我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用和優(yōu)勢。

一、 當(dāng)前我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙行為的主要表現(xiàn)分析

（一） 單位醫(yī)保詐騙與自然人醫(yī)保詐騙

對于單位醫(yī)保詐騙行為，主要就是那些參保的單位以及定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，也包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等單位，通過不正當(dāng)?shù)男袨樵p騙醫(yī)保基金的表現(xiàn)。以《刑法》為犯罪規(guī)定和法學(xué)理論，對于單位的醫(yī)保詐騙行為的構(gòu)成要滿足以下幾點(diǎn)：首先，單位應(yīng)是依法設(shè)立的。其次，單位行為以單位集體研究所決定的，或者是由相關(guān)負(fù)責(zé)人代表單位所決定的。再次，其行為目的主要以為本單位謀取利益為基礎(chǔ)。最后，醫(yī)保詐騙行為一定要以法律明文規(guī)定為關(guān)鍵。而四個(gè)條件缺失一個(gè)，那么該行為將定為自然人醫(yī)保詐騙行為。而對于自然人醫(yī)保詐騙行為來說，主要就是那些參加醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，與上述相關(guān)的單位員工和其他的自然人詐騙醫(yī)保基金的現(xiàn)象。而對于行為主體的不同，是由于其實(shí)施詐騙形式的不同，那么其法律責(zé)任的承擔(dān)形式也是不一樣的。

（二） 虛構(gòu)、偽冒的醫(yī)保詐騙行為以及過度醫(yī)療式醫(yī)保詐騙

虛構(gòu)、偽冒式醫(yī)保詐騙行為，主要是指冒名看病住院、偽造病歷以及以藥串藥和掛床住院等行為。而在這些行為當(dāng)中掛床住院是較為極端的做法，也就是醫(yī)院虛設(shè)住院病人，通過將參保人醫(yī)保卡拿來辦理住院手續(xù)等，而虛假的病人所有的住院費(fèi)用將會(huì)成為醫(yī)院的收入。例如，某地區(qū)醫(yī)院在近兩年的時(shí)間內(nèi)，就以偽造住院病歷、掛床住院等形式套取醫(yī)保基金達(dá)到兩千多萬元，這一行為就是虛構(gòu)、偽冒醫(yī)保詐騙行為。

過度醫(yī)療醫(yī)保詐騙行為，其表現(xiàn)就是超過了疾病實(shí)際需求診斷以及治療時(shí)期的行為。其主要現(xiàn)象就是超范圍檢查、小病大治、大病久治等現(xiàn)象。對于過度醫(yī)療的行為，讓醫(yī)療保險(xiǎn)供需兩者獲得了“雙贏”的效果。首先，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)由于這一現(xiàn)象而形成了巨大的“產(chǎn)業(yè)”，而其“收入”也促進(jìn)提升。其次，參保人也在該環(huán)節(jié)中獲得了一定的利益，其行為如參保人通過刷卡購藥的形式，再將藥賣給藥販而獲利，而藥販子再將藥品送往藥品批發(fā)站，之后藥品批發(fā)站再次賣給醫(yī)院或是藥店等。

（三） 犯罪性的醫(yī)保詐騙以及非罪性的醫(yī)保詐騙

所謂的犯罪性醫(yī)保詐騙行為，主要就是那些行為人違反了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)，并運(yùn)用虛構(gòu)事實(shí)或是隱瞞真相的形式來騙取金額較大的醫(yī)保基金的行為。而如果行為人運(yùn)用以上行為，騙取醫(yī)保基金沒有達(dá)到較大的數(shù)額，那么其行為則是非罪性醫(yī)保詐騙行為。

而如何才能定量數(shù)額的大小？應(yīng)根據(jù)我國刑法規(guī)定要求來判斷，而詐騙醫(yī)保基金的犯罪行為應(yīng)判定為詐騙罪，在結(jié)合相應(yīng)的規(guī)定來判斷相應(yīng)的犯罪行為。詐騙公私財(cái)物價(jià)值達(dá)到三千元到一萬元以上的，要定為數(shù)額較大的犯罪行為。對于各個(gè)地區(qū)應(yīng)該結(jié)合當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，在三千元到一萬元規(guī)定數(shù)額范圍內(nèi)的，再結(jié)合該地區(qū)執(zhí)行具體數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)來明確犯罪行為。而在刑法規(guī)定中對詐騙罪的犯罪主體要求只能由自然人所構(gòu)成，所以其中數(shù)額較大是根據(jù)詐騙醫(yī)保基金的自然人來制定的。

二、 對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙行為進(jìn)行防范的有效策略

（一） 注重社會(huì)宣傳工作的開展，發(fā)揮社會(huì)輿論導(dǎo)向作用

社會(huì)輿論力量是無形的，并且也是巨大的，通過社會(huì)輿論能夠表達(dá)人心向背，能為人們提出價(jià)值觀以及是非準(zhǔn)則等，而且對人的思想以及行動(dòng)也會(huì)帶來約束和倡導(dǎo)的作用，能夠更好地杜絕社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙行為的發(fā)生，也能夠有效地開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度意義的宣傳工作，建立良好的社會(huì)氛圍，真正有效地發(fā)揮社會(huì)輿論導(dǎo)向功能與作用。可以借助電視、網(wǎng)絡(luò)、新聞播報(bào)等形式來宣傳相應(yīng)的醫(yī)保政策，并制作一些防止醫(yī)保詐騙行為出現(xiàn)的宣傳片，并且在定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)播放相應(yīng)的宣傳視頻，讓更多人能夠意識(shí)到防范社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙行為工作的重要性，進(jìn)而建立一個(gè)“守護(hù)基金，人人有責(zé)”的和諧社會(huì)環(huán)境。

（二） 建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系，防止醫(yī)保詐騙法律漏洞出現(xiàn)

首先，應(yīng)注重《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法》的建立，結(jié)合我國實(shí)際情況，進(jìn)而制定更加符合我國社會(huì)健康穩(wěn)定發(fā)展的社會(huì)醫(yī)保體系和制度。并且在實(shí)際工作當(dāng)中也要嚴(yán)格地按照相應(yīng)法律和規(guī)定來執(zhí)行，以此來杜絕違法行為的出現(xiàn)，將醫(yī)保詐騙行為扼殺在初期。

其次，應(yīng)注重社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法和行政法、民法以及刑法等相關(guān)條文間的銜接，進(jìn)而更好地認(rèn)識(shí)到醫(yī)保詐騙行為的行政、民事以及刑事責(zé)任，通過法律來制約和杜絕詐騙行為的出現(xiàn)，進(jìn)而更好地保障社會(huì)醫(yī)保的安全性。

最后，應(yīng)對相應(yīng)的刑事立法進(jìn)行完善，不斷提升打擊醫(yī)保詐騙行為的力度。要結(jié)合刑法中謙抑性原則要求，如果出現(xiàn)某種危害社會(huì)的行為時(shí)，在運(yùn)用道德、行政以及經(jīng)濟(jì)等手段后還是無法有效地制止和控制，那么要考慮制定和修改相應(yīng)的刑事規(guī)范。要建立針對社會(huì)保險(xiǎn)詐騙行為的刑事懲罰制度，這是最有效也是最直接的處理方法，而且其收效也是較為明顯的。要結(jié)合我國當(dāng)前為醫(yī)保詐騙行為的主要情況，可以借鑒一些社保制度發(fā)達(dá)的國家立法模式，并結(jié)合我國當(dāng)前的實(shí)際情況，對立法模式進(jìn)行優(yōu)化和完善，真正有效地防止社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙行為的發(fā)展。

（三） 注重醫(yī)療體制的改革進(jìn)度，建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)政策

對于我國的醫(yī)療體制改革是一項(xiàng)非常復(fù)雜的、系統(tǒng)的工作項(xiàng)目，而且醫(yī)療體制的改革也是當(dāng)前世界所關(guān)注的難題。因此對于我國當(dāng)前的醫(yī)療資源分布不均、人力資源配置不足等問題的出現(xiàn)，我國必須要制定完善的策略，積極有效地建立科學(xué)、公平的醫(yī)療衛(wèi)生體系。而且對于可能或出現(xiàn)的醫(yī)保詐騙行為，我國相關(guān)政府必須要加強(qiáng)醫(yī)療體制的改革進(jìn)度，并有效地保障事前防范工作的完善，在結(jié)合實(shí)際情況制定更合理的預(yù)防策略，真正有效地杜絕醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙行為的發(fā)生。

（四） 制定合理的醫(yī)保基金監(jiān)督體系，防止違規(guī)監(jiān)管行為的出現(xiàn)

首先，應(yīng)建立完善的、規(guī)范的、科學(xué)的醫(yī)保基金信息監(jiān)管體系，通過該體系來對醫(yī)保基金的去向進(jìn)行全面的監(jiān)督，并且要有效地借助信息技術(shù)的優(yōu)勢，來開展自動(dòng)化的監(jiān)督工作，進(jìn)而更好地提升整體工作效率和質(zhì)量，杜絕違規(guī)監(jiān)督行為的發(fā)生。

其次，制定醫(yī)保反詐騙異地協(xié)查體系。對于我國管理體制存在受諸多因素的限制的問題，應(yīng)以省為單位建立異地就醫(yī)協(xié)查制度體系，并等到條件成熟之后再拓展到全國范圍內(nèi)。

再次，對多部門的醫(yī)保反詐騙執(zhí)法協(xié)作機(jī)制進(jìn)行完善。對于醫(yī)保機(jī)構(gòu)來說，要主動(dòng)地與公安、審計(jì)、財(cái)政以及衛(wèi)生和藥監(jiān)等部門建立完善的執(zhí)法協(xié)作機(jī)制，進(jìn)而更好地發(fā)揮各部門在醫(yī)保體系下的作用，真正有效地對醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)管，提升整體反醫(yī)保詐騙的能力。

最后，提升對醫(yī)保違法違規(guī)行為的社會(huì)監(jiān)督力度。為了更好地規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，防止醫(yī)保詐騙行為的出現(xiàn)，應(yīng)設(shè)立以醫(yī)保基金管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及相關(guān)專家組成等為代表的醫(yī)保基金監(jiān)督組織，在以定期和不定期的形式來進(jìn)行社會(huì)醫(yī)保基金的管理工作，真正有效地提升社會(huì)監(jiān)督力度，降低醫(yī)保違法行為的出現(xiàn)。

三、 結(jié)束語

我國必須要明確社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙行為的嚴(yán)重性，并制定更為科學(xué)合理的策略來防范類似行為的出現(xiàn)，真正有效地從多個(gè)角度來杜絕詐騙行為的發(fā)生，進(jìn)而更好地優(yōu)化我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，更好地將其作用和優(yōu)勢發(fā)揮出來。

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作者簡介：

楊泉權(quán)，江蘇省淮安市，江蘇省盱眙縣社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心。