“口服營養(yǎng)補充”的優(yōu)勢

孫建琴

營養(yǎng)支持有一個“金標準”，即“腸道有功能，你就要用它”“如果腸道有功能，能夠腸內(nèi)營養(yǎng)了，這個患者就有救了”，這也是臨床營養(yǎng)實踐得出的真知灼見。我百分之百贊同這句話，在自己臨床實踐的基礎上我還想再加上一句話：“如果患者腸道有功能，能夠飲食營養(yǎng)，這個患者就有生活質(zhì)量了！”

口服營養(yǎng)補充，英文縮寫是“ONS”。目前常用的腸內(nèi)營養(yǎng)補充劑，是根據(jù)人體生理需要搭配了宏量及微量營養(yǎng)素，是“全營養(yǎng)”的一攬子方案，很多已是預消化的或是吸收利用率比較高的營養(yǎng)物質(zhì)，即沖即飲型，也可以管飼。

口服營養(yǎng)補充的起源

20世紀50年代，口服營養(yǎng)補充起源于宇航員飲食，后逐漸應用于臨床的營養(yǎng)支持，稱為“特殊醫(yī)學用途的配方食品”。國內(nèi)20世紀80年代將其應用于臨床醫(yī)學，目前有包括腫瘤等在內(nèi)的13種疾病特定配方。

過去很長時間，人們認為“靜脈高營養(yǎng)”是找到經(jīng)腸道以外的途徑補充營養(yǎng)（也就是腸外營養(yǎng)），因為使用方便所以被大多數(shù)醫(yī)生所喜歡，輸液就可以直接“吊”進靜脈里去了，尤其對于住院患者，此法屢見不鮮。但是后來的臨床實踐證明，長期腸外營養(yǎng)不光經(jīng)濟上花費昂貴，風險也比較大，帶來很多副作用，如肝臟損害、膽汁瘀積、導管感染等。另一方面，長期應用腸外營養(yǎng)，腸道消化功能就“廢”了，它不但吸收不了營養(yǎng)，腸道里的細菌（占人體細菌總量的99%）還會發(fā)生易位，導致腸源性血流感染或膿毒血癥。

從營養(yǎng)學角度來講，腸內(nèi)營養(yǎng)是最好的，但過去我們腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的應用約為1：10，國外的應用情況是10：1。這些年來國內(nèi)越來越多的醫(yī)生認識到腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢，腸內(nèi)營養(yǎng)應用率在逐年增加，現(xiàn)在差不多達到5：5。今后還希望不斷提高這個比例。

作為一種常見的日常飲食外營養(yǎng)補充手段，口服營養(yǎng)補充目前已廣泛應用于腫瘤、慢性阻塞性肺疾病以及艾滋病等慢性消耗性疾病患者的營養(yǎng)補充。各種專家共識和“指南”高度肯定了口服營養(yǎng)補充途徑對腫瘤患者的作用，并在其指南中作為腫瘤放療患者的首要營養(yǎng)治療途徑予以推薦。但是，口服營養(yǎng)補充制劑并不能取代飲食攝入或腸內(nèi)營養(yǎng)，僅可作為飲食攝入不足或不全的補充。

口服營養(yǎng)補充更經(jīng)濟實惠

很多人或多或少知道一些，危重患者可以“吊點白蛋白”。其實，“吊白蛋白”補充營養(yǎng)是極不科學的，“吊”進去10克蛋白質(zhì)需要300元以上，很快就會被身體分解掉。如果患者是為了改善營養(yǎng)狀況，能吃的話還是建議以吃為主，從膳食中補充營養(yǎng)更經(jīng)濟實惠，也更符合生理需求。當然，病情危重的患者，如嚴重水腫、嚴重低蛋白血癥，適當“吊”一些白蛋白是可以的。

腸黏膜吸收的營養(yǎng)70%來源于直接吸收，30%來源于血供。口服營養(yǎng)補充更接近于患者自然的進食過程，具有更好的依從性。

口服營養(yǎng)補充的使用方法

1. 粉劑類產(chǎn)品，使用方便又易于保存，沖調(diào)要注意溫度，盡量用冷開水或溫熱開水，溶解性更好。如果是滾燙的開水，既會破壞營養(yǎng)成分，也容易發(fā)生結(jié)塊。也可以加在其他食物中一起食用，如牛奶、酸奶、豆?jié){、粥、麥片糊等。在操作中一定要注意食品衛(wèi)生安全，嚴格清洗、消毒手和容器。

2. 如果患者容易嗆咳，可以將營養(yǎng)粉劑添加在粥、米粉、藕粉這些厚稠的食物中，如是液體的制劑，也可以在其中添加增稠劑使之黏稠，避免發(fā)生嗆咳，引發(fā)肺炎。

3. 液體類產(chǎn)品可以直接使用，但盡量不要同藥物混合在一起使用，以免產(chǎn)生凝結(jié)變性。

4. 口服營養(yǎng)補充作為飲食的補充，每天400～600千卡，分次攝入。

5. 口服營養(yǎng)補充的制劑和品種很多，適用對象和使用方法不同，需要在臨床營養(yǎng)師和醫(yī)生的指導下使用。

誰需要“口服營養(yǎng)補充”

口服營養(yǎng)補充，是胃腸功能正常的腫瘤患者接受營養(yǎng)支持的首選途徑，對存在營養(yǎng)不良和處于營養(yǎng)不良風險中的患者有益。

適用者

1.對于惡性腫瘤患者，首選強化營養(yǎng)教育，進行經(jīng)口攝食咨詢指導。

2.經(jīng)強化營養(yǎng)教育和咨詢指導后，通過經(jīng)口攝食仍然不能達到目標營養(yǎng)攝入量的患者，推薦使用口服營養(yǎng)補充。

3. 對住院、社區(qū)和家居患者均有益，體重指數(shù)（BMI）<18.5的患者比體重指數(shù)>20的患者獲益更多。

即便患者的消化吸收功能都有障礙，如何通過食物選擇、食物改性等一系列方法來幫助患者進食，這就需要及時尋求營養(yǎng)醫(yī)師的支持幫助。比如，可以早一點選擇口服營養(yǎng)補充，而不是等到“燈枯油盡”，出現(xiàn)“癌性惡病質(zhì)”再去靜脈輸注營養(yǎng)。

幫助腫瘤患者從食物中獲得營養(yǎng)，這是營養(yǎng)醫(yī)師最重要的也是最根本的任務。

“癌性惡病質(zhì)”的干預策略

癌性惡病質(zhì)是一種由多種因素共同導致的臨床綜合征，其主要特征為持續(xù)性骨骼肌減少（伴或不伴有脂肪組織丟失），常規(guī)營養(yǎng)支持治療無法完全逆轉(zhuǎn)，從而導致進行性的功能損傷。腫瘤患者中有50%～80%存在惡病質(zhì)。

事實上，惡病質(zhì)不是腫瘤終末期的附加癥狀，其實在腫瘤的早期階段組織消耗就已經(jīng)出現(xiàn)了。癌性惡病質(zhì)時，患者的骨骼肌、肝、腦、免疫系統(tǒng)和心臟功能等會受到影響，導致患者生活質(zhì)量下降，預后變差。

從病理生理學角度來看，癌性惡病質(zhì)呈現(xiàn)蛋白質(zhì)和能量負平衡，這種負平衡狀態(tài)是由食物攝入量下降和代謝異常等綜合因素造成的。癌性惡病質(zhì)會影響腫瘤患者的生活質(zhì)量、治療效果、藥物抵抗、預后等，直接導致20%的患者死亡。

癌性惡病質(zhì)的營養(yǎng)支持治療重在早期發(fā)現(xiàn)、早期干預，其最終目的是逆轉(zhuǎn)癌性惡病質(zhì)患者少肌癥和體重丟失。對仍處于惡病質(zhì)前期或惡病質(zhì)期的患者，營養(yǎng)支持治療必要且有效，它不僅能提高熱量和各類營養(yǎng)素的攝入量，改善營養(yǎng)狀況，而且還能參與調(diào)控并改善患者機體內(nèi)的代謝紊亂，提高腫瘤患者對各類抗腫瘤治療的反應。對惡病質(zhì)難治期的腫瘤患者來說，營養(yǎng)支持治療的主要目標是減輕癥狀，提高生活質(zhì)量。

（侍 茹 采訪整理）