保留乳房，綻放美麗的花

韓寶三

并不遙遠的

“紅顏殺手”

乳房不僅僅承載了哺乳后代、傳承生命的意義，也是女性重要的第二性征。然而在世界范圍內，乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，有“紅顏殺手”的邪惡綽號，已經成為威脅女性健康的主要病因。

目前全球女性乳腺癌每年新發病例約為168萬。我國雖然不是乳腺癌的高發國家，但這十幾年來以每年3%～5%的速度遞增，乳腺癌已經成為我國女性常見的惡性腫瘤。

需要強調的是，男性乳腺雖是不發育的“小蘋果”，但是也可以發生乳腺癌，雖然概率僅僅是女性發病率的1%。

本期，我們邀請到了國內乳腺專家們，來談談如何應對乳腺癌這個“紅顏殺手”。

“醫生，我要活命，我只要求活著就可以，我一定要切除乳房，我不在乎什么好看不好看。”

“醫生，您一定要給我保留乳房，如果沒有乳房，我就不活了！”

這是臨床實踐中最常見的兩種極端態度，得了乳腺癌，我們是否還可以優雅地活下去？

乳房的功能：哺乳功能和第二性征功能

乳房作為重要的第二性征，是每一個女性關注的焦點。乳房的主要功能有兩個：原始意義是嬰兒的“天然糧倉”，分泌乳汁、繁育后代。隨著社會文明的進步，乳房作為女性重要的形體美被越發重視，并被賦予了深刻的內涵，成為母性、生命、青春、美麗、愛情和性吸引力的標志。

失乳之痛：枯萎的花

如果乳房里長了惡性腫瘤，目前的治療原則還是以外科手術切除為主結合放療、化療、內分泌和靶向藥物等手段的綜合治療。手術需要切除腫瘤所在的部分或者全部乳房，患者需要接受“奪命”和失去女性重要性征的雙重打擊，乳房的缺失和畸形對患者軀體和心理產生難以評估的傷害。不同女性的心理打擊差別很大，超過半數的女性會出現不同程度的自卑、抑郁等精神癥狀。有研究顯示，接受乳房切除的患者中明顯感到自卑的患者占93%，89%的患者介意形體破壞，75%的患者產生抑郁，68%的患者產生焦慮，認為性吸引力減少者占73%，近80%的患者完全停止性生活，社交滿意度下降占61%。

精準：最“小”的有效治療

1894年，Halsted報道了經典的乳腺癌根治術，手術需要切除患側乳腺，表面皮膚、胸肌和整個腋窩淋巴組織整塊切除，創立了腫瘤根治術，并使乳腺癌的術后復發率由80%降低到20%。但是會出現嚴重的胸壁畸形，嚴重地損害了患者的心理健康。縱觀乳腺癌一百余年的治療史，乳腺癌的外科手術治療經歷了6個階段：原始的局部切除、Halsted乳腺癌根治術、乳腺癌擴大根治術、乳腺癌改良根治術、乳腺癌保乳根治術和乳腺癌腫瘤整形手術階段。從切除范圍看經歷了一個從小到大，再由大到小的回歸過程。而現代醫學證明，并不是切除范圍越大，腫瘤的復發風險就越低。

人們逐漸認識到乳腺癌手術治療失敗往往是因為癌細胞的全身播散，而非局部手術治療不徹底引起。20世紀70年代，專家Fisher提出，乳腺癌一開始就是全身性疾病，從1個單細胞到臨床可觸及的1厘米，平均超過3年時間，給轉移提供了足夠的時間，癌癥轉移也并不是先向淋巴結轉移，再向血液轉移，在腫瘤體積很小時就可以發生轉移擴散。過度切除除了帶來更多的軀體創傷和心理學創傷，并不能使腫瘤患者的生存獲益。

保留乳房的手術安全嗎

國際上多個大型多中心隨機對照臨床試驗經過長時間的隨訪，累計超過一萬例以上的病例已經證明：對于早期乳腺癌，切除乳房的手術與保留乳房的手術具有相同的局部復發率、無遠處轉移生存率、無疾病生存率和總生存率，而且全身系統治療的選擇與是否切除乳房并無關聯。現實中，由于多數患者過于擔心腫瘤的復發，常堅持要求切除全部乳房，實際上只是增加了軀體和心理學創傷，并沒有帶來任何的受益。目前國內省級醫院還僅有10%～15%的乳腺癌選擇了保乳手術，這當然還與有的醫生自身對保乳缺乏足夠的信心和沒有掌握復雜的腫瘤整形手術技術有關。2017年我們團隊保留乳房比例超過60%，與歐美國家同步。

保留乳房的手術是乳腺癌的首選手術方式

近年來，乳腺癌的早期診斷和系統治療取得了長足的進步，乳腺癌的治療模式也從“最大的可耐受性治療”轉變為“最小的有效治療”。對于早期乳腺癌，注重女性形態美和心理學的保留乳房手術取代了全乳房切除;減少上肢淋巴水腫發生率的前哨淋巴結活檢也成為臨床陰性腋窩區域手術的首選方式。乳腺癌的治療已經由傳統的、局部的經驗醫學，轉變為全身系統治療、循證治療和精準醫學的模式。

切除乳房對于女性來說是一種災難。乳腺外科手術也由簡單的根治疾病向根治、功能、微創、美學和心理學兼顧的方向發展，保留乳房的手術已經變成絕大多數可手術乳腺癌的首選手術方式。乳腺腫瘤整形外科致力于在根治性切除腫瘤的同時，最大限度地恢復乳房的美學和功能學，包括乳房的大小、形狀、輪廓、位置、對稱性和彈性，還包括在不同生活狀態下乳房的形態美，如運動、站立、平臥位等。根治疾病的同時，使得患者取得更好的心理學康復。毫無疑問，自信的心態有助于神經內分泌系統的平衡，從而有助于遠期的治療效果。在保證乳腺癌根治的前提下，減少過度治療，注重生存質量的以人為本的醫療理念正在被越來越廣泛地推廣和實踐。

新時代，我們團隊依舊堅持以人為本。我們團隊在國內提出“精準·精心·精美”的手術學理念，在根治的前提下用最小的創傷達到最美的形態，讓每一位姐妹“有尊嚴地走向未來”是我們不變的追求。

（作者每周一上午有專家門診，周三上午有特需門診）