軍隊醫改患者門診病歷質量現況調查及持續改進舉措

張 彥

在聯勤保障體制改革期間，軍隊醫院以官兵、老干部的滿意度為出發點和落腳點，聚焦“服務官兵、服務戰斗力、服務部隊建設”三大職能使命，全力做好醫療服務。門診是醫院為部隊服務的重要窗口，門診病歷質量是醫院基礎醫療質量的重要組成，也是質量管理的重要抓手。為了解軍隊醫改患者門診病歷書寫狀況，檢查和落實為部隊服務的工作要求，提高為部隊服務醫療質量水平，開展本次調查，報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采取普查的方式，對駐云南某軍隊三級甲等醫院HIS系統門診醫生工作站中2017年6月23日0～24時來院就診的所有軍隊醫改患者門診（含急診）病歷逐一進行調查登記。設計專門的門診病歷質量調查表，內容包括：患者姓名、性別、年齡、類別、接診科室、主訴、現病史、既往史、家族史、過敏史、婚姻史、體格檢查、診斷、治療處理意見、醫生姓名。

1.2 門診病歷質量評價標準和合格病歷判斷標準 根據《軍隊醫改病歷書寫與管理規則》中對門診病歷的書寫要求，結合醫院門診醫生工作站中對門診病歷模板的設計要素，自制質量評分標準（表1）。總分為100分，≥90分為優秀，≥75分為合格，＜75分為不合格。

1.3 統計學方法 所有數據錄入Excel電子表格，應用SPSS13.0統計軟件分析數據，采用均數、標準差、構成比等對調查結果進行統計學描述分析。

2 結果

2.1 總體情況 人員分布：當日共592人次軍隊醫改門診患者，男性 431人次，女性 161人次，男∶女=2.68∶1。年齡0～94（41.57±22.79）歲，中位數 34 歲；人員類別：師以上（含師職）80人次，占 13.51%，團以下（含團職）138人次，占23.31%，士兵254人次，占42.91%，家屬105人次，占17.74%，職工15人次，占2.53%。科室分布（表2）：592人次軍隊醫改門診患者分別就診于25個專科，其中軍人外科門診、軍人內科門診和干部病房門診居前3位，合計占當日軍隊醫改門診總量的55.91%。

2.2 軍隊醫改門診病歷合格率 門診病歷合格率91.39%（541/592），優秀率 72.64%（430/592）。共有 51份不合格病歷，分布科室是：軍人外科17份占33.33%、軍人內科14份占27.45%、急診科11份占21.57%、骨科和眼科各3份各占5.88%、精神科2份占3.92%、婦產科1份占1.96%，其余科室沒有不合格病歷。

2.3 門診病歷書寫問題 被扣分的軍隊醫改門診病歷存在的主要問題有（表3）：現病史復制主訴、過度簡化、與主訴不符；體格檢查不詳細、無記錄、與主訴和診斷不符；第一診斷與主訴不符、診斷依據不清等；另外還存在既往史、家族史、過敏史、婚姻史無記錄等問題。

3 討論

提升為兵服務質量是軍隊醫院保障打贏的關鍵，不斷提高為部隊服務水平是軍隊醫院的責任和擔當。門診是醫院醫療活動的第一站，門診病歷所反映出的疾病起病、發展、病程長短、既往史、過敏史、個人史、體格檢查重要的陽性或陰性體征、輔助檢查結果等信息對于患者和醫生都非常重要。本次調查顯示，軍隊醫改門診病歷合格率91.39%，優秀率72.64%，低于預期。導致軍隊醫改門診病歷存在質量問題的原因較復雜，歸納起來主要有以下4個方面：（1）管理因素；門診病歷的書寫要求較為籠統，至今為止，衛生行業協會未能像住院病歷一樣，制訂較明確的門診病歷質量評價標準，門診病歷質量評價仍有難度[1]。在對門診病歷的質量檢查過程中，往往把門診病歷的“有”或“無”作為一項客觀指標進行監管，而對內容內涵把關不嚴、要求不高。（2）醫生因素；一是部分門診醫生對新版《病

歷書寫基本規范》的要求了解不透徹，按以往習慣書寫，如把主訴和現病史合二為一，用 “復診”、“開藥”、“體檢”代替，體格檢查只籠統描述為“無特殊”、“無異常”，造成書寫缺陷。二是部分診室如軍人外科和軍人內科，門診量大，導致門診病歷發生缺陷的占比高。三是部分醫生對門診病歷的重要性認識不夠、責任心不強、基本功不牢。（3）系統因素；該院門診醫生工作站始用于2012年1月，經過不斷修改、完善，對規范門診診療行為、優化門診就醫流程等起到了積極的促進作用[2]。但在門診病歷書寫方面，缺乏較完善的自動質控核查功能。一些以治療操作為主的科室門診醫生工作站沒有配套子系統，專科缺乏個性化的門診病歷模板，門診治療單、門診手術記錄、特殊檢查治療知情同意書等還沒有實現電子化、信息化，導致門診病歷書寫存在較多問題。（4）患者因素；一是由于軍隊患者就診享有特殊醫療優惠政策，基層醫療機構中存在對保障對象的醫療需求有靠大醫院提供用藥的依賴性[3]，導致門診病歷出現以開藥、備藥為主訴的情況。本次調查顯示，直接以開藥、備藥作為主訴和現病史者占5.57%。有些患者本身沒有來院，而由他人代為開藥，導致病史采集難度較大，門診醫生對患者的體格檢查更無從實施。二是集中來院診治，一些單位距離醫院有一定路程，往往集中傷病員到院診治，因此，出現批量傷病員在同一時段匯集到同一診室，導致醫生忙于診療患者，而疏忽了門診病歷的書寫質量。

表2592 人次軍隊醫改門診患者科室分布

表3 軍隊醫改門診病歷各項具體存在問題

針對上述問題，提出以下改進措施：（1）進一步完善門診病歷書寫規范。一是制定格式化的門診電子病歷管理規定；二是對現病史和體格檢查的書寫作進一步的規范和要求；三是對診斷和診斷依據做出明確要求；四是對復診患者嚴禁完全復制上次門診病歷內容。（2）進一步教育和培訓門診醫生。采取多種形式對門診醫生進行培訓，一是將門診病歷書寫規范掛在院網上進行宣傳教育；二是對為部隊服務的重點科室的出診醫生進行一對一的專門教育和培訓；三是對門診管理部門進行教育和宣傳，引導門診病歷文書的管理，加強門診出診醫生的動態調節。（3）門診病歷質量的監管檢查。一是職能部門根據門診病歷書寫規范，采用"門診病歷瀏覽子系統"，進一步加強門診病歷質量的檢查監督力度，及時發現問題，對屢教不改者進行績效處罰；二是將接診軍隊醫改病患比重大的診室和專科作為重點目標進行重點監管。（4）對門診醫生出診進行動態調配。正常情況下按門診醫生正常排班出診。當遇到批量傷病員到院時，應啟動動態調配預案：一是掛號分診處合理調配分流傷病員到各診室；二是傷病員集中的診室適度增加出診醫生，以確保門診接診質量。（5）加強門診病歷文書的信息化服務功能。一是進一步改進完善門診醫生工作站；在現有門診信息系統的基礎上研發專科子系統，為以門診治療為主的科室服務，降低醫療隱患，保障醫療安全；二是應系統建立軍隊醫改患者門診健康檔案；采用信息化技術，集門診病歷、檢查、開藥、預防保健為一體，同時實現醫院與基層衛生機構的信息共享，深入挖掘門診病歷的應用價值，切實保障部隊健康。

[1] 楊華,譚躍,黃姍姍,等.門診病歷書寫質量的調查分析[J].現代醫院管理,2012,46（1）:52-55

[2] 劉文杰,王玲,徐正雄,等.基于“軍衛一號”系統的新門診醫生工作站的設計與實現[J].醫療衛生裝備,2015,36（3）:67-69.

[3] 代偉,王瑋,曹秀堂.某醫院軍隊老年患者門診用藥現狀調查[J].解放軍藥學學報,2014,30(1):90-92.