一種預測下肢蜂窩組織炎的新評分表

楊曉鯤，徐明元，范云飛，茍 放，羅 勇，徐貴森

蜂窩組織炎（CE）是全球最常見的皮膚和軟組織感染（SSTI），在美國，每年患病總人數達到1450萬人，其中約230萬人到急診就診，65萬人入院治療，占住院相關感染的10%[1]，2006年CE門急診診療費用已達到37億美元[2]。

CE是指疏松結締組織的細菌感染，可發生在皮下、筋膜下、肌間隙或是深部蜂窩組織，致病菌多為金黃色葡萄球菌，當CE伴發皮膚淋巴管受累，稱之為丹毒（erysipelas），致病菌多為溶血性鏈球菌[3]。CE預后一般較好，但毒素入血則會引發全身癥狀，出現膿毒血癥或多臟器功能不全等不良結局。

CE常繼發于腳癬和小腿足部潰瘍，細菌通過受損皮膚、黏膜屏障引發，特別好發于免疫缺陷、腫瘤、糖尿病、乳房切除后的淋巴水腫以及發生過CE的患者中。成年CE最好發于下肢，稱為下肢蜂窩組織炎（LEC）[4]。

準確診斷LEC并不容易。在美國，每年因LEC誤診而致入院的患者，醫療花費可達1.95～5.15億美元[5]。早期識別LEC有助于醫生增加診斷準確性、優化治療方案、改善治療效果、最終降低醫療費用。但目前臨床上仍沒有早期確診LEC的手段。

目前最好的方法是讓疑似LEC患者到皮膚專科就診，但很遺憾，多數時候LEC的首診醫生并非皮膚科醫生，這其中又以急診科醫生居多。盡管他們對SSTI并不陌生，但若要求他們早期明確對LEC的診斷卻并不容易。因此，開發一種LEC早期診斷工具，并在包括急診在內的非皮膚專科醫生中應用，減少誤診，具有顯著的臨床和社會意義。

1 LEC的診斷和鑒別診斷

1.1 LEC的診斷 LEC的診斷從以下幾方面考慮：（1）患者一般情況，包括高齡、有基礎疾病史、旅行史、動物暴露史、咬傷史；（2）局部表現，包括疼痛、皮溫升高、水腫、皮膚紅斑以及好發于單側肢體遠端；（3）全身表現，表現為發熱和白細胞增多。

但以上臨床特征在其他炎性疾病中同樣可以發生。此外，在免疫力正常患者中，微生物檢出率僅為29%，這使得LEC診斷更為困難[4]。

1.2 LEC的鑒別診斷 假性蜂窩組織炎是指一類非感染、非壞死性的炎性皮膚或皮下組織疾病[6]，是LEC的主要鑒別診斷疾病。Lauren等發現在75例因LEC而會診的患者中，確診為pCE的有55例，比例高達74.32%，同時患這兩類疾病的人群特征和致病因素并無顯著差異[7]。引發pCE的疾病包括瘀滯性皮炎、接觸性皮炎和癬菌疹，此外藥疹、慢性游走性紅斑、銀屑病、血管炎、淋巴水腫、潰瘍、病毒疹、動物咬傷、血栓性靜脈炎等也并不罕見。

LEC一旦誤診，則會出現不必要的入院、不必要的抗生素治療、住院時間延長及其他醫源性并發癥的發生[7]，值得引起人們足夠重視。

2 ALT-70評分表

2.1 來源 2017年2月，Adam等[2]通過美國合作醫療保健系統中的患者數據調查注冊處（RPDR）中的數據，納入了一家大型市級醫院2010年6月到2012年12月份由急診科收入院、年齡≥18歲的LEC患者進行分析。而非下肢CE患者、48 h前靜脈使用過抗生素、30 d內手術史、膿腫、穿通傷、燒傷、骨髓炎病史、糖尿病潰瘍或局部異物殘留的患者（出入院診斷一致的認定為LEC患者，而期間更改過診斷的則被認為是pCE患者）不予納入。患者信息包括一般情況、重要體征（體溫和心率）、疼痛評分、發病部位的主觀特征（如疼痛、瘙癢或者燒灼感）、體格檢查（皮膚顏色、皮溫、疼痛感、是否兩側肢體受累、有無淋巴結腫大或水腫以及發病部位邊界是否清楚）、實驗室檢查（如白細胞計數）等，其他信息還包括傷口或皮膚分泌物、血培養、皮膚活檢等。

圖1 LEC危險因素

研究共調查了840例CE患者，其中259例符合上述LEC診斷標準。經過分析，綜合診斷敏感性、特異性、陽性和陰性預測閾值，Adam等發現，不對稱性（單側下肢受累）、白細胞增多、心動過速和年齡≥70歲這4項指標最能夠預測LEC，而與患者年齡、性別、既往史、免疫抑制劑使用史、正患或既往惡性腫瘤病史以及之前的皮膚疾病診斷等因素相關性并不大（圖1）。隨后，以這4項指標為基礎，Adam制定出ALT-70評分表，幫助臨床醫生準確、快速鑒別出LEC。

2.2 ALT-70評分表的使用 ALT-70評分表內容如下：患肢不對稱（3分），年齡≥70歲（2分），WBC總數≥10×109/L（1 分），心率≥90 次/分（1 分）。 將患者的各項分數相加得出ALT-70評分。一般認為ALT-70≤2分者，pCE可能性為83.3%，應該懷疑LEC的診斷；ALT-70評分≥5分者，LEC的可能性為82.2%，可以按照LEC進行下一步診治；ALT-70評分為3～4分者，認為處于交界地帶，應請皮膚專科醫生會診，再決定下一步的診療計劃。

2.3 優勢 ALT-70評分表能夠簡單、客觀和快速地鑒別出LEC，即使接診醫生不是皮膚科醫生也可以獨立進行診斷，尤其是當面對一些較復雜的pCE患者。根據ALT-70評分表，可短時間內對LEC診斷的說“是”或"否"，并根據具體情況采取相應措施。這樣，諸如急診等非皮膚科專科醫生再次面對此類患者時，在短時間內獲取上述4項指標后，即可根據患者是否患有LEC而準確、序貫地開展后續治療。而一旦診斷不明確或發生誤診，LEC患者的平均住院時間就可延長至7.1 d以上[8]。這樣不僅治療效果不能保證，后期醫療費用也會明顯增加。

此外，根據此表，其他容易引發LEC的危險因素，如蜂窩織炎病史、皮膚屏障破壞（如潰瘍）、腳癬、淋巴水腫、靜脈回流不良、皮炎和惡性腫瘤等，醫生也可以有更深刻的認識，即意識到這些因素并不會成為患者易患LEC的原因，而僅需在特定情況予以適當考慮即可。

ALT-70評分表還有助于判斷諸如壞死性筋膜炎等嚴重SSTIs，之前的研究并沒有一個可以量化的客觀指標來對此類疾病進行界定，ALT-70評分表是個有力的補充[9]。另外，對于有復發風險的LEC患者來說，通過此評分表，可以將患者具有的危險因素進行調整，從而指導下一步的診療計劃[10]。

2.4 局限性 ALT-70評分表盡管覆蓋了年齡跨度較大的人群，但要看到這些患者數據的產生仍然只是基于一個單獨醫療機構，并且僅僅通過急診入院的LEC患者，其他專科門診等非急診通道入院的情況并沒有涉及。此外，由于納入和排除標準比較苛刻，許多潛在的LEC患者并沒有被納入；此表更多地是針對一些輕型LEC患者，而對一些重度感染患者沒有涉及，但往往這類重度感染患者臨床轉歸更為復雜；此外，本表是在對一些常見易誤診的情況進行分析后得出的，下一步，重點應該放在那些具有高誤診風險的病例上，因為這類患者的醫療安全風險更高，花費也更大。

2.5 ALT-70評分表與皮膚科醫生會診的結合 對于急診科等非皮膚科專科醫生來說，ALT-70評分表在很大程度上改變了難以快速準確診斷LEC的困境，但對于大多數LEC患者來說，盡快請皮膚科醫生會診可能是更好的選擇。David等[11]認為，僅僅憑借人群特征、相關危險因素和體格檢查結果是難以早期準確診斷LEC的。因此，他提出皮膚科或感染科醫生的專業評估才是診斷LEC的金標準，借助于他們的專業背景來對大多數pCE進行準確鑒別，減少誤診。尤其是對于那些沒有典型臨床表現或經過一般抗LEC治療而無好轉的患者，應盡快請皮膚科醫生會診。但實際情況卻發現：馬薩諸塞總醫院2008年半年時間中診斷為LEC的481患者中，僅有17例接受了皮膚科會診，比例為3.53%。此外，還有一部分pCE患者沒有經過皮膚科醫生會診，而是按照LEC進行治療后或者如抬高患肢等對癥處理，病情也得到了緩解，這部分患者可能也存在誤診[7]。

最近研究發現，與初始皮膚科醫生診斷LEC準確率100%相比，初始由內科醫生診斷LEC而后由皮膚科醫生確診的患者中，只有10%是LEC[12]。此外，在住院期間請皮膚科醫生會診LEC，仍會引起住院時間的延長。因此，建議CE患者入院后第一時間請皮膚科醫生會診，或者是入院前即給予會診[8]。2011年英國的一項調查發現，在門診對患者進行會診，能夠發現33%的誤診率，從而降低住院率[13]。

人們當然希望醫生能夠具有獨立診斷和鑒別LEC的能力，這就需要醫學教育能夠在這方面主動地傾斜，如對內科和急診科醫生進行常見皮膚病理論和實踐的培訓，但目前看來，做的還遠遠不夠。有調查表明，大約有超過1/3的受訪醫生表示，對于皮膚細菌和真菌感染相關背景知識缺乏足夠的培訓[14]。

3 展望

既往研究表明，準確診斷LEC具有很大的挑戰性，這對于更強調時效性的急診科醫生來說更是不易。皮膚和軟組織感染是急診科醫生最容易得出的診斷之一，但LEC的誤診會引發患者不必要的抗生素治療，并增加院內感染的機會，造成醫療費用大幅上升。及時請皮膚科專科醫師會診在大多數情況下對于診斷LEC會是更好的選擇，但對于急診科醫師來說，如果有一種簡化的評分表能夠幫助他們在盡快的時間內確診LEC，并合理安排下一步診療，則是最理想的情況。ALT-70評分表的出現在現階段能夠滿足大多數情況下LEC的診斷需求，其清晰的線索和簡易的評分方法使得急診科醫生能夠從容面對LEC，減少犯錯的機會。此外，急診科醫生需要加強對常見皮膚病診斷和治療的相關培訓，從而具備相關背景知識[7]。希望在不久的將來，人們能夠開發出更加合理、有效的診斷工具，使得醫生再面對LEC時，能夠做到更加精準有效。

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