高原環境對平原移居女性生理衛生的影響及其保健對策

劉 璐，張二龍，劉顯勝，高鈺琪

隨著高原地區社會經濟發展，從平原進入高原地區從事商貿、旅游和建設的女性隨之增多。但高原環境惡劣，影響人員身體健康，而女性與男性相比具有其特殊的生理特點，在高原環境中的衛生保健需求也具有特殊性。因此，研究高原環境對女性生理機能的影響，找到有效措施規避可能發生的風險，對保障女性身體健康具有重要意義。筆者綜合前期研究，為高原停留女性提出安全可行的衛生保健建議。

1 高原環境對平原移居女性性激素和月經周期的影響

李素芝等[1]研究發現，女性新兵從平原進入拉薩（3650 m）1 個月后，其血清雌二醇（E2）和孕激素（P）水平較平原組顯著降低；蔡志祥等[2]對女兵群體研究發現，進藏時間在1年以內時，其E2和P水平依然顯著低于平原組。而進駐高原1年以后，女兵的E2和P水平有所回升，并隨著移居時間的延長（10～20年），其E2和P水平甚至超過了平原組，移居時間在20年以上的人群，其激素水平又呈下降趨勢，這與女性進入中年后（45歲）性激素水平的分泌變化一致[2]。綜上所述，進入高原1年以內的女性，其性激素水平暫時失衡，但隨著習服時間的增加（1年后）及在機體的適應性和代償性調節下，女性激素水平會逐漸恢復至平原正常值。

有文獻報道，49名女軍人在急進海拔4493 m高原執行任務的3個月期間，發生月經失調高達59人次，其中月經量減少占月經異常類別的第1位，最高時達42.37%；經期輕微的乳房脹痛、腰腹墜痛、乏力、嗜睡和腹瀉等經期綜合征占第2位，最高時達16.95%[3]。此外，史洪宇等[4]對西藏地區新入伍女兵的月經情況進行流行病學調查發現，進藏3個月時，女兵的月經異常率為73.3%；進藏6個月時，月經異常率下降至14.3%；隨著自我適應能力的增強，到第12個月時，月經異常率降至3.0%。以上結果提示，短期暴露于高海拔地區時，月經異常的發生率相對較高，主要表現為月經量減少、經期綜合征加重（乳房脹痛、腰腹墜痛、乏力、嗜睡和腹瀉等），月經周期延長、痛經、甚至出現停經等癥狀。但隨著習服時間的增加，常駐高原超過6個月后，女性月經異常的發生率逐漸降低，不會引起女性的內分泌失調從而影響生殖健康。

2 女性生理周期與高原習服的關系

從平原移居到高原的女性，較男性具有更強的適應高原環境的能力。理論上，女性分泌的E2和P會促進高原習服，如E2具有抑制紅細胞過度增生的作用；P可以刺激呼吸中樞，提高呼吸能力，從而在缺氧環境中獲取更多氧氣，但目前僅有一篇文獻有相關提示[5]，而更多事實卻并未支撐該理論。

多數研究發現，未絕經女性的月經周期對短期高原適應中紅細胞生成能力[6]、肺泡通氣能力[7]、運動能力和心血管功能等并沒有顯著影響，外源性激素類避孕藥（HC）對女性的高原運動能力也沒有影響[8]。研究還發現，未絕經女性的急性高原病（AMS）發病率未受月經周期影響[6]，并且未絕經女性在高原睡眠時的胸悶氣短發生率也顯著低于男性[7]。綜上所述，未絕經女性不用過多考慮生理周期對高原習服的影響，無論女性是否處于經期均可進入高原。

絕經后女性由雌激素占優勢向雄激素占優勢過渡，其體內E2水平下降，T和E2的比例增高，血氧飽和度降低，紅細胞過度增高的發生率較絕經前增加[9]。雌激素的補充治療可以平衡T和E2比例，提高高原環境下絕經后女性的血氧飽和度和肺通氣能力。

3 保健建議

高原環境下，月經異常的發生并非僅受低氧影響，當機體生物鐘遭到破壞或應激刺激（疲勞、訓練、寒冷、體重減輕）時，也會導致下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調而使月經異常，有文獻報道，與月經異常發生率增高有關的主要危險因素為高原低氧 (OR=89.643)，室外訓練(OR=72.351)，經期時訓練(OR=19.84)，疲勞感(OR=5.279)，適應能力(OR=2.151)和精神緊張(OR=2.498)等[4]。針對各類影響因素，筆者提出以下保健建議：（1）加強生理衛生宣教，堅持良好生活習慣。新入伍女兵首先應主動了解生理周期相關的基本知識，如月經生理、月經周期、經期和經量的正常值范圍等，只有正確認識這些知識，才能消除不必要的精神負擔，對該注意的問題不要置之不理，以免延誤診治；也不要盲目認為身體貧血，而濫用補氣血的藥物。經期還應注意保暖防寒，以免受涼引起痛經或月經不調。（2）科學安排勞動強度。經期應避免重體力勞動和增加腹壓的運動，如彎腰提重物、仰臥起坐和俯臥撐等，但可以進行一些較緩和且運動量小的活動，如散步、打乒乓球和打臺球等。適量運動可使腹肌和盆底肌的收縮與舒張交替進行，對子宮起到按摩作用，促進經血排出，以減少經期不適癥狀。每次持續活動時間不宜超過45 min，而高原缺氧，相同體力活動的能量消耗大于平原常氧環境，因此，應根據女性的高原習服狀況，適當調整訓練強度和時間。（3）進行心理疏導和自我調節。女性較男性更易產生情緒波動，當外界壓力或生活問題處理不妥當時，身體容易處于應激狀態。因此，對心理、精神等因素導致月經異常的女性，應加強溝通和心理疏導，幫助其緩解壓力、調整情緒，保持良好樂觀的心態。（4）保證能量和碳水化合物的充足攝入。經期除了減少辛辣刺激和生冷食物的攝入以外，更重要的是保證能量和碳水化合物（糧谷、蔬菜、水果等）的充足攝入。能量的充足補給可避免能量攝入不足導致的雌激素合成障礙，影響子宮內膜的增長與脫離，使得經量稀少或閉經，而高碳水化合物食物可促進短期高原暴露時肺泡氧張力的增高和動脈血氧飽和度的增加，利于高原習服。（5）絕經后女性進入高原前和在高原停留期間可適當補充雌激素，以提高低氧時的肺通氣量，減少和預防急慢性高原病的發生。

4 激素類避孕藥在高原環境中使用的相關風險及選擇建議

許多女性為了執行任務或旅行途中的方便和衛生，想通過調整生理周期抑制經期出血，而HC就可以達到上述目的。激素類避孕藥包括OCs、避孕貼、陰道環、避孕針、宮內節育器（intrauterine device，IUD）和皮下埋植劑。我國女性主要使用IUD長效避孕，而使用OCs、皮下埋植和避孕針等其他避孕方法的人較少。目前已有許多到高原旅行的女性通過使用口服避孕藥（OCs）有效安全地抑制了經期出血。表1總結了HC的類型及其在高原環境中使用的相關風險[10]。

表1 激素類避孕藥的類型和功效

4.1 激素類避孕藥與靜脈血栓栓塞和急性高原病的發生風險 高原環境復雜，人員若受多因素影響，如脫水、行動停滯（由于季節原因，登山人員長時間被困在帳篷內）和低氣溫等，會導致血液濃縮、血小板增多，此時使用HC會增加血栓性疾病發生的風險，但使用孕酮單方OCs對于血栓形成的風險要低于復方OCs[11]。

高海拔環境下服用OCs還可能增加AMS的發病率。近期對50名女性急進南極洲（生理等效高度為海拔3800 m）的研究中發現，服用OCs與未服用OCs的女性相比，前者AMS發病率更高，并且乙酰唑胺對已服用OCs的女性未能起到預防AMS的作用。但在未服用 OCs的女性中，乙酰唑胺預防了50%AMS的發生[12]。但該研究為觀察性設計，且服用OCs人數較少（n=13），尚需進行多人群驗證。以上研究提示在高原環境中不推薦將OCs作為首選避孕藥進行生理周期的調整，目前還不清楚其他形式HC對AMS發病風險的影響。

4.2 激素類避孕藥的推薦選擇及其注意事項 高原環境中應如何選擇合適的HC調整生理周期呢？國際登山聯合會和英國生殖保健學會分別在2009和2013年對高原上避孕藥的使用做了說明，以下說明與近期的研究結果基本一致：（1）推薦選擇：①進入高原前3個月以上及想要更換避孕方式的女性，推薦使用IUD作為首選避孕方式，其具有血栓形成風險低、避孕效果好和抑制經期出血等特點，并且對未生育過的女性很安全；②進入高原前3個月以內的及不想更換避孕方式的女性，建議保持原有避孕方式，以免更換避孕方式造成不良影響，如突破性出血的發生；③對于有凝血障礙和靜脈血栓栓塞史的＞35歲吸煙女性，尤其推薦使用IUD，會減少血栓形成的風險；④對于急進高原或AMS易感女性，不建議將OCs作為首選避孕藥，OCs可能會增加AMS的發病率，且乙酰唑胺也可能不能預防使用女性的AMS的發生。（2）注意事項：①進入高原前要提前了解自身對避孕藥的適應情況，并攜帶非甾體類抗炎藥（如阿司匹林、布洛芬等）。因在使用OCs的初期、使用IUD的前3個月和使用皮下埋植劑的第1年中，均會有突破性出血，而非甾體類抗炎藥對突破性出血有抑制作用。②除利福平外，服用其他抗生素不會降低OCs的功效，如喹諾酮、阿奇霉素、青霉素、四環素和甲硝噠唑。③做好旅行預案和藥品備份。OCs需每天服藥，若活動地域變化導致出現時區的變化，就會破壞服藥的時間規律，從而引起藥物效力降低和發生突破性出血。旅行過程中還可能發生行李丟失而伴隨藥物丟失的情況，因此藥物應有多余的備份。

[1] 李素芝,蔡志祥,王洪斌,等.高原低氧對女性孕酮、雌二醇的影響[J].放射免疫學雜志,2006,19(1):30-31.

[2] 蔡志祥,李素芝,王洪斌,等.移居海拔3658m對女性孕酮、雌二醇的影響[J].放射免疫學雜志,2006,19(5):388-389.

[3] 楊曉燕,陳宏光,王翠蕓,等.高原環境對急進高原執行任務女軍人月經的影響[J].華北國防醫藥,2010,22(5):479-480.

[4] 史洪宇,羅肇祥.西藏高原女兵月經情況調查及相關因素分析[J].中華今日醫學雜志,2004,4(5):36-37.

[5] Brenner BE,Holmes TM,Mazal B,et al.Relation between phase of themenstrual cycle and asthma presentations in the emergency department[J].Thorax,2005,60(10):806-809.

[6] Reeves J,Zamudio S,Te Asmus I,et al.Erythropoiesis in women during 11 days at 4300 m is not affected by menstrual cycle phase[J].JAppl Physiol,2001,91(6):2579-2586.

[7] Muza SR,Rock PB,Fulco CS,et al.Women at altitude:ventilatory acclimatization at 4300 m [J].JAppl Physiol,2001,91(4):1791-1799.

[8] Sandoval DA,Matt KS.Effects of the oral contraceptive pill cycle on physiological responses to hypoxic exercise[J].High Alt Med Biol,2003,4(1):61-72.

[9] 丁曉涵,卞士柱,黃嵐.性激素與急性高原病的研究進展[J].軍事醫學,2015(2):108-110.

[10] Keyes LE.Hormonal contraceptives and travel to high altitude[J].High Alt Med Biol,2015,16(11):7-10.

[11] Gupta N,Ashraf MZ.Exposure to high altitude:a risk factor for venous thromboembolism[J].SeminThrombHemost,2012,38(2):156-163.

[12] Harrison MF,Anderson P,Miller A,et al.Oral contraceptive use and acute mountain sickness in south pole workers[J].Aviat Space Environ Med,2013,84(11):1166-1171.