妊娠期糖尿病孕婦胎兒心臟構型及心功能評估研究

董 娟，李曉琴

妊娠期糖尿病（GDM）孕婦血糖水平異常升高，不僅增加了母體妊高征、感染和羊水過多等風險，而且易導致胚胎發育異常，影響胎兒的器官形成和正常發育[1]。國外研究指出[2]，糖脂代謝異常與胎兒先心病發生存在某種關聯，提示妊娠期血糖異常可能影響胎兒的心臟構型和心功能，增加先心病的發生風險。鑒于此，本研究采用超聲心動圖對GDM孕婦胎兒心臟構型及心功能進行檢查，并與正常孕婦胎兒進行比較，旨在為GDM孕婦的臨床干預提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取醫院2015年8月～2016年3月收治的孕28～35 w的GDM孕婦作為研究對象，參照中華醫學會婦產科學分會產科組發布的《2014妊娠合并糖尿病診治指南》中的GDM分級標準，以是否需胰島素治療分為GDM-A組（無需胰島素治療）和GDM-B組（需胰島素治療），各21例。其中GDM-A 組年齡 23～29（26.2±1.8）歲，體重指數（BMI）17.8～27.5（22.1±3.6）kg/m2，平均孕周（30.9±1.8）w；GDM-B 組年齡 22～30（25.9±1.8）歲，BMI17.7～27.4（22.0±3.7）kg/m2，平均孕周（30.0±1.7）w。 另選取同期來醫院進行孕檢的30例健康孕婦為對照組，年齡22～30（26.4±2.0）歲，BMI為 18.0～27.4（22.3±3.4）kg/m2，平均孕周（30.8±1.9）w。3組上述基線資料比較均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 GDM診斷標準 參考《妊娠合并糖尿病-臨床實踐指南》中相關標準[3]：口服葡萄糖糖耐量試驗（OGTT），孕婦空腹、口服葡萄糖后1 h和2 h的正常血糖界值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L，上述任一項高于正常界值即可確診為GDM。

1.3 納入和排除標準 納入標準：單胎；年齡20～30歲；近4 w內未使用胰島素相關藥物；肝、腎、血常規等檢查無異常。排除標準：合并嚴重感染、甲亢、惡性腫瘤等疾病；精神意識障礙；超聲檢查顯示胎兒畸形；高齡孕婦。

1.4 檢測指標 研究對象均于孕35 w時來院檢查，采用V730E超聲診斷儀（美國GE公司）行胎兒超聲心動圖檢查，探頭頻率為3～5 MHz，所有檢查均由同組專業影像醫師進行操作。先行常規超聲檢查，觀察胎盤和羊水情況，測量胎兒生長徑線，如雙頂徑、腹圍、股骨長度等。然后在超聲心動圖的不同觀察切面，測量胎兒心臟參數指標：根據橫位四腔心切面圖，標準測量區確定為二尖瓣尖以下，測量左室收縮末期內徑（LVDs）、左室舒張末期內徑（LVDd）、左心室壁厚度（LVWT）、右心室側壁厚度（RVWT）、右室收縮末期內徑（RVDs）、右室舒張末期內徑（RVDd）、左室射血分數（LVEF）；根據四腔心切面測量MVA、TVA，內徑測量值為舒張期瓣葉根部間隔距離；根據心尖或心底四切面脈沖多普勒顯示二尖瓣（MV）、三尖瓣（TV）的血流頻譜圖，測量二尖瓣E、A峰值速度比值（E/AMV）、三尖瓣E、A峰值速度比值（E/ATV）、左右室Tei指數。Tei指數是等容收縮/舒張期之和（ICT+ICR）與心室射血時間（ET）的比值；根據二尖瓣、三尖瓣血流頻譜圖測量A峰結束至E峰開始的間隔時間（記為α），根據大動脈血流頻譜檢測心室射血時間（記為β）。根據公式計算Tei指數，Tei指數=（α-β）/β。 各指標均連續檢測 3次，取平均值。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0軟件分析數據，計量資料符合正態分布，用±s表示，行t值檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組胎兒心臟構型比較 各組胎兒LVDs、LVDd水平對比無顯著差異（P＞0.05），但GDM-B組RVDs、RVDd、MVA、TVA 均顯著大于 GDM-A 組及對照組（P＜ 0.05），LVWT、RVWT 雖與 GDM-A 組無顯著差異（P＞0.05），但均顯著高于對照組（P＜ 0.05）。見表1。

2.2 各組胎兒心功能比較 GDM-A組和GDM-B組LVEF均高于對照組，而E/AMV和E/ATV均低于對照組，且GDM-B組LVEF水平均顯著高于GDM-B組（P＜0.05），但兩組E/AMV和E/ATV無顯著差異（P＞ 0.05）。 見表 2。

2.3 各組胎兒左、右室Tei指數比較 GDM-A組和GDM-B組左室和右室Tei指數均較對照組高，且GDM-B組均高于GDM-A組（P＜0.05）。見表3。

表1 各組胎兒心臟構型比較（mm）

3 討論

目前GDM的發病機制尚未完全明確，較多學者認為可能與遺傳、胰島素抵抗、胰島β細胞缺陷等因素有關[4]。高血糖和繼發的高胰島素癥會引起胎兒體內蛋白質、脂肪含量升高，最終導致器官的過度發育，出現巨大兒、胎兒窘迫、甚至死亡[5]。有報道指出[6]，GDM死產兒尸檢顯示，心臟大小及重量均明顯高于正常胎兒水平，提示GDM孕婦血糖升高可能是胎兒心臟構型和心功能改變的重要危險因素。

表2 各組胎兒心功能比較

超聲心動圖是臨床應用較為廣泛的無創檢查技術，操作方便、簡單，能準確評估胎兒的生長發育情況[7]，可為及早發現胎兒異常、制定早期干預措施提供重要參考。本研究中超聲心動圖檢測胎兒心臟發育的時機統一確定在孕35 w，主要是考慮到胎兒妊娠中期的生長發育較快，心臟構型的變化較為明顯，統一檢測時機有利于降低生長周期對心臟構型指標的影響。研究結果顯示，GDM-A組和GDM-B組胎兒 MVA、TVA、LVWT、RVWT 均顯著高于正常孕婦胎兒，心動圖上可見各瓣環內徑和右心腔內徑異常增大，提示GDM易導致胎兒心肌細胞肥大、心室室壁增厚，引起心臟構型改變。有研究指出，GDM孕婦糖原和胰島素長期累積在心臟沉積，可引起心肌纖維排列紊亂、心肌細胞增生肥大和不對稱的室間隔增厚[8]。進一步心功能檢測發現，GDM-A組、GDM-B組胎兒的LVEF、左/右室Tei指數顯著高于正常孕婦胎兒，而E/AMV、E/ATV明顯降低，說明胎兒心臟構型改變直接影響心功能的正常發育，進一步證實GDM對胎兒心臟功能發育的危害[9]。

本研究還發現，GDM-A組、GDM-B組胎兒左、右室Tei指數均較對照組高，且GDM-B組高于GDM-A組。Tei指數雖存在難以具體評估心室收縮和舒張功能的弊端，但在評估心臟舒縮功能上具顯著優勢，其不僅測量方便，準確度亦較高[10]。而在GDM孕婦中，需胰島素干預的均指孕婦經相應飲食、運動治療3～5 d后，餐后2 h血糖濃度≥6.7 mmol/L或FPG≥5.3 mmol/L,仍處于較高水平，需及時配合胰島素治療。這也提示，孕婦血糖值水平若處于較高水平，飲食、運動等干預無顯著效果時，胎兒心臟構型及心功能改變程度越明顯，這為臨床診斷及干預效果評估提供了重要參考，

綜上所述，GDM孕婦胎兒受母體高血糖狀態影響易導致心臟構型和心功能改變，妊娠期孕婦應注意嚴格控制血糖，加強胎兒的超聲心動圖監測，或可為此類患者的臨床干預提供參考，以期改善妊娠結局。

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