自擬養陰活血益胃湯聯合胰島素強化治療對非糖尿病胃癌根治術后應激性高血糖患者糖代謝、應激狀態、能量代謝的影響

葉 圳,李 炯,楊吉勇,顧宏剛

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院,上海 200030)

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇上述時期在我院普外科擬擇期行胃癌根治術，且術后發生應激性高血糖的82例患者為研究對象，均經胃鏡和病理組織學證實為胃癌，無遠處轉移，有手術指征，既往無糖尿病病史，術后即刻～12 h內發生應激性高血糖，即術后空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L[5]。排除嚴重心、肝、腎功能障礙者，既往腹部手術史者，術前感染者，術前2周內接受過糖皮質激素、降糖藥物治療者，術前有嚴重貧血和低蛋白血癥者，精神障礙者。將82例患者隨機分為2組：觀察組40例，男29例，女11例；年齡49～72(53.28±8.45)歲；TMN分期中Ⅰ期6例，Ⅱ期12例，Ⅲ期12例，Ⅳ期10例；病理分型中腺癌31例，鱗癌3例，未分化癌7例。對照組42例，男28例，女14例；年齡44～74(55.67±9.28)歲；TMN分期中Ⅰ期6例，Ⅱ期14例，Ⅲ期13例，Ⅳ期9例；病理分型中腺癌33例，鱗癌4例，未分化癌5例。2組性別、年齡、TMN分期、病理分型比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，組間具有可比性。

1.2 治療方法

2組均行擇期全麻下胃癌根治術，術后給予常規普通外科相關護理和治療，包括給予抗生素預防感染、抑酸保護胃黏膜、通便、維持水電解質酸堿平衡、腸內或腸外營養補充能量[熱量目標值為25 kcal/(kg·d)，1 cal=4.2 J]。對照組在此基礎上給予胰島素強化治療，即采用胰島素微量泵(通化東寶藥業股份公司) 注射，泵入速度為1～2 IU/h，24 h內血糖維持目標為4.44～6.11 mmol/L，根據具體血糖水平調整泵速，血糖<4.50 mmol/L時停藥，發生低血糖(<3.90 mmol/L)時立即補充葡萄糖液體。觀察組在對照組治療基礎上給予自擬養陰益胃湯治療，方藥組成：黃芪30 g、黨參25 g、地黃15 g、天冬12 g、石斛12 g、莪術15 g、茯苓15 g、白術12 g、薏苡仁10 g、水蛭8 g、藤梨根9 g、蜀羊泉12 g、甘草6 g。每日1劑，術后當天開始分2次胃管注入，患者恢復進食后改為口服，療程7 d。

1.3 觀察指標

①觀察2組治療前及治療3 d、5 d、7 d空腹血糖、血清胰島素、胰島素分泌指數(HOMA-β)、胰島素抵抗指數(HOMA-IR)、血清C反應蛋白(CRP)、白細胞計數(WBC)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、呼吸商(RQ)和靜態能量消耗(REE)情況，其中RQ、REE采用間接能量測定儀測定(美國MedGraphic公司生產)，均在清晨8:00完成測定。②統計2組治療3 d、5 d、7 d空腹血糖控制情況，其中空腹血糖<6.11 mmol/L為正常，空腹血糖6.11～7.80 mmol/L為糖耐量受損，空腹血糖>7.80 mmol/L為應激性高血糖。③記錄2組術后臨床結局，包括胃腸道臨床結局(包括術后排便、排氣、腸鳴音恢復時間，進食時間)和一般臨床結局(包括感染、腸道損傷、死亡等并發癥發生情況，住院時間，住院費用)。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1

2組治療前后不同時間點血糖代謝指標比較 2組治療3 d、5 d、7 d后空腹血糖、血清胰島素水平和HOMA-IR、HOMA-β均顯著改善(P均<0.05)，且觀察組以上指標改善情況均顯著優于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.2

2組治療后不同時間點血糖控制情況比較觀察組治療3 d、5 d、7 d后空腹血糖恢復率均高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后不同時間點血糖代謝指標比較

組別nHOMA-IR治療前治療3d后治療5d后治療7d后HOMA-β治療前治療3d后治療5d后治療7d后觀察組402.87±0.331.72±0.26①1.16±0.24①0.72±0.22①15.29±0.8419.84±0.81①22.87±0.71①24.83±0.92①對照組422.90±0.362.11±0.32①1.73±0.29①1.03±0.25①14.95±0.9716.35±0.78①19.24±0.68①21.13±0.87①t0.1636.2787.2906.2640.1684.5606.2474.778P>0.05<0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

注：①與治療前比較，P<0.05。

表2 2組治療后不同時間點血糖控制情況比較 例(%)

2.3

2組治療前后不同時間點應激反應指標比較 2組治療3 d、5 d、7 d后血清CRP、WBC、IL-6、TNF-α水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組以上指標水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.4

2組治療前后不同時間點能量代謝指標比較 2組治療3 d、5 d、7 d后血清PA、ALB水平均明顯增高(P均<0.05)，且觀察組均高于對照組(P均<0.05)；RQ和REE均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均低于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.5

2組臨床結局情況比較 觀察組術后排便、排氣、腸鳴音恢復時間和進食時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，感染、腸道損傷發生率均明顯

表3 2組治療前后不同時間點應激反應指標比較

續表

注：①與治療前比較，P<0.05。

表4 2組治療前后不同時間點能量代謝指標比較

組別nRQ治療前治療3d后治療5d后治療7d后REE/(kcal/d)治療前治療3d后治療5d后治療7d后觀察組401432.18±154.291208.23±98.21①1126.45±93.73①1014.39±82.56①0.87±0.200.76±0.15①0.73±0.17①0.70±0.12①對照組421427.76±134.851317.66±93.27①1243.54±97.81①1137.41±87.24①0.89±0.180.82±0.20①0.78±0.18①0.75±0.14①t0.1896.2908.3296.7820.1734.2904.5605.225P>0.05<0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

注：①與治療前比較，P<0.05。

低于對照組(P均<0.05)，住院費用明顯少于對照組(P<0.05)，住院時間明顯短于對照組(P<0.05)。見表5。

3 討 論

表5 2組臨床結局情況比較

外科手術后患者常出現胰島β細胞功能受損，導致胰島素抵抗、機體自身血糖調節能力失調，出現應激性高血糖，應激性高血糖通常發生在術后12 h內，可持續至術后5～7 d[6]。目前，關于術后應激性高血糖的發病機制尚不完全明確，與手術造成的創傷、麻醉效應和炎性反應誘發的應激反應密切相關。CRP、WBC、IL-6、TNF-α是反映機體炎性反應和應激反應的重要指標，手術創傷能夠激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，不僅引起去甲腎上腺素、腎上腺素等兒茶酚胺類物質釋放，還引起CRP、WBC、IL-6、TNF-α顯著升高，導致胰島β細胞功能受損，抵抗素抵抗，外周組織攝取葡萄糖功能障礙，最終引起血糖升高[7-8]。

應激性高血糖目前已經被認為是非糖尿病患者外科手術后預后不良的獨立危險因素，能夠對機體各系統、各器官造成多種危害：①術后應激性高血糖患者由于交感神經興奮，引起機體代謝速度增加，患者處于高代謝狀態，表現為外周組織蛋白、脂肪動員加快，能量消耗增加，反映機體能量代謝狀態的血清PA、ALB含量顯著降低，而REE、RQ則顯著升高，不利于術后組織損傷修復和預后康復[9-10]。②術后應激性高血糖能夠削弱機體抵抗力，增加術后感染的風險；高血糖還能夠誘發腸道黏膜水腫充血、微循環障礙，引起腸道黏膜屏障損傷，不利于術后胃腸道功能恢復，因此不僅增加了治療難度和醫療成本，還增加各種并發癥發生率[11]。

外科手術圍術期的血糖管理一直是臨床關注的重點，主要目標是將血糖控制在正常范圍內，并最大限度地保護受損的胰島功能。胰島素強化治療能夠通過持續、穩定的輸注胰島素而平穩有效地降低血糖水平，改善胰島β細胞功能，減輕胰島β細胞負擔，增強外周組織對胰島素的敏感性[4，12]，還可有效抑制機體應激反應和CRP、IL-6、TNF-α等炎性因子的合成，促進胃腸道功能恢復，減少并發癥，縮短術后住院時間[13]。

中醫學認為惡性腫瘤為本虛標實之證，正氣虧虛為本，瘀血和邪毒為標，患者機體正不勝邪而發??；同時由于手術創傷造成氣血陰陽平衡進一步失調，出現氣陰虧虛、氣滯血瘀，引起脾胃虛弱，臟腑功能和代謝功能失調。由此可見“氣陰虧虛”是發病的重要基礎，瘀血是“氣陰虛虧”的病理產物，亦是致病環節。本研究采用的自擬養陰活血益胃湯方中黃芪、黨參益氣固表、生津養血、升陽舉陷；天冬、石斛、地黃養陰生津；水蛭、莪術通經消積、活血破瘀；茯苓健脾和胃，滲濕利水；白術補脾益胃；薏苡仁健脾益氣；藤梨根、蜀羊泉防癌抗癌，清熱解毒；甘草緩急解毒、補脾益氣。全方共奏扶正固本、滋陰養陰、活血通絡、和血養胃等功效。現代藥理學研究顯示，黃芪具有增強機體抵抗力、抗炎、抗腫瘤、抗應激、抗菌、利尿、保肝、改善營養狀態和能量代謝等功效[14]，還能夠保護結直腸癌患者術后腸道屏障，促進術后胃腸道功能恢復[15]；黃芪含有的黃芪多糖還能夠降低IL-6、TNF-α等細胞因子水平，改善胰島素抵抗，促進胰島β細胞功能恢復，調節血糖[16]。地黃含有的環烯醚萜甙類物質能夠改善臟器微循環，抑制胰島素抵抗，調節血糖、血脂[17]。茯苓含有的茯苓酸、茯苓多糖和軟磷脂能夠抗腫瘤、安神、抗應激、增強免疫、控制血糖、調節胃腸激素分泌，改善胃腸道功能等[18]。

本研究結果顯示，2組治療3 d、5 d、7 d后空腹血糖、血清胰島素、HOMA-IR和血清CRP、WBC、IL-6、TNF-α水平均逐漸降低， HOMA-β逐漸升高，且觀察組以上指標改善情況均顯著優于對照組；觀察組治療3 d、5 d、7 d空腹血糖恢復率和血清PA、 ALB水平均高于對照組，RQ和REE均低于對照組；觀察組胃腸道功能恢復情況、一般臨床結局均優于對照組。提示自擬養陰活血益胃湯聯合胰島素強化治療能夠顯著改善非糖尿病胃癌根治術后患者胰島β細胞功能，促進血糖恢復，抑制應激反應，改善能量代謝、營養狀態及臨床結局，減少并發癥。

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