歷代醫家對糖尿病中醫病機的認識

端木晶 黃樹明

摘要：糖尿病越來越呈現普遍和低齡化的趨勢，我國已經儼然成為了名副其實的糖尿病大國。從古至今，歷代醫家從不同角度對糖尿病的病機提出了各自的觀點。本文結合古代醫家和現代醫家對糖尿病病機的認識做一綜述，研究中醫對糖尿病病機認識的進展情況。

關鍵詞：糖尿病；消渴；中醫病機

糖尿病（Diabetes Mellitus，DM），相當于中醫之消渴病，是一種以血糖增高為特征的代謝性疾病，臨床上大多表現為多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿有甜味，亦有患者出現皮膚干燥、大便干結、小便混濁，或如脂膏等癥。消渴病日久不愈，常可并發多種兼癥，如癰疽、眼疾、勞咳等。在我國糖尿病人群中，以2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM）為主體。2型糖尿病多在35～40歲之后發病，故又名成人發病型糖尿病。

一、古代醫家對糖尿病的病機認識

中醫學對消渴的認識較早，且論述甚詳。《黃帝內經》對消渴的認識，是后世消渴理論發展的淵源。消渴之病名，首載于《素問·奇病論篇》，謂：“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”《素間·氣厥論篇》：“肺消者飲一溲二”；“大腸移熱于胃，善食而瘦人。”《靈樞·師傳》：“胃中熱則消谷，令人懸心善饑。”其所描述的癥狀與糖尿病患者多飲、多食、多尿、形瘦等癥狀相吻合。總之，《黃帝內經》所記載消渴的相關論述，對現代臨床頗有參考價值。漢代張仲景在《金匱要略》中認為胃熱腎虛是消渴的主要機制，首創白虎加人參湯、腎氣丸等方劑，至今仍為后世醫家所推崇。隋代巢元方在《諸病源候論·消渴病諸候》中將消渴分為消渴候、渴病候、大渴后虛發候等八種證候類型。金元時期，劉完素提倡的三消燥熱學說，經朱丹溪的充實與發展，形成了一套以養陰為主的消渴治療體系。明代醫家趙獻可主張三消腎虛學說，提倡治三消當以治腎為本。清代時期，鄭欽安、黃坤載認為消渴之病責之于肝，應當從肝論治。陳修園則在《醫學實在易·三消癥》中強調“消渴之病當以燥脾之藥治之。”

綜上所述，古代醫家對本病病機認識的不斷完善和發展，為當今研究消渴病提供寶貴的理論基礎。

二、現代醫家對糖尿病的病機認識

1.陰虛燥熱論。諸多醫家對消渴的傳統看法大多一致，認為其病機關鍵在于陰津虧耗，燥熱內盛，以陰虛為其本，燥熱為其標。然而愈來愈多的醫家于常中思變，如劉巨海[1]認為傳統的陰虛燥熱學說并不能完全闡明消渴的病機本質，其根本病機為五臟陰精虧虛，胃腸三焦燥熱郁閉。故消渴不可概以陰虛燥熱論[2]，應結合近年來消渴病的發病特點以及消渴病的不同證型而靈活辯證施治。

2.氣陰兩虛論。燥熱傷陰，陰損氣耗，致氣陰兩虛。張瑋瓊[3]認為肺、脾、腎三臟陰津虧損，加之消渴日久，正氣亦虛，瘀血內生，指出消渴干眼的根本病機為氣陰兩虛，瘀阻目絡。楊衛紅[4]從氣與血的角度闡述了糖尿病并發癥的基本病機，認為氣陰兩虛為消渴的病機之本，氣滯血瘀為其變證。晏和國[5]等對所在醫院302例2型糖尿病患者進行調查，發現氣陰兩虛證在2型糖尿病中醫體質主證中最多，比例為81.45%，具有顯著性差異。黃佳娜[6]提出由于飲食不節、情志失調及勞倦等病因所致的氣陰兩虛是糖尿病病機中的重要階段，因而變生的瘀血及痰濕為消渴病兼癥的源頭。

3.氣虛論。主要與肺、脾、腎三臟相關。肺主氣，為水之上源，正如《醫學綱目·消癉門》所說：“肺主氣肺無病則氣能管攝津液之精微......肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下，故飲一溲二。”脾為后天之本，主運化，為胃行其津液，脾氣虛不能轉輸水谷精微，則水谷精微下流而為小便，故小便味甘。腎為先天之本，腎氣虛則腎之開闔失司固攝失權，則水谷精微直趨下泄為小便，故尿多味甜，或混濁如脂膏。王德惠[7]等指出脾虛運化失常與糖尿病病機密切相關，糖尿病發病之本為“脾不散精”或“散精障礙”，貫穿于糖尿病全過程。常靜娟[8]結合臨床經驗，發現氣虛不運與氣機紊亂為消渴病變發展及各種并發癥發生均存在的共同環節，故治療應當注重益氣補虛和調暢氣機。馮教授[9]認為消渴病的基本病機為氣虛引發人體內化生毒邪，因此治療消渴病應該從氣虛化毒理論著手，進行辨證施治。

4.濕熱論。顏乾麟教授[10]認為后天不良的生活方式是誘發消渴病的重要因素，現代人長期過食肥甘及辛辣之品，性味燥熱則傷脾，脾失健運則生濕，濕郁日久化熱，從而形成濕熱之體。陳禹等[11]提出濕熱體質是糖尿病、高脂血癥及高尿酸血癥主要的高危體質，貫穿于糖尿病的各個階段。艾雪[12]認為2型糖尿病患者與糖調節受損密切相關，糖調節受損即中醫經典的脾癉，其主要病機為脾失健運，脾不升清，濕熱內生，發為脾癉。

5.濁毒論。吳深濤[13]認為濁毒在糖尿病的發展過程中發揮核心作用，提出糖尿病病機轉變之要素為濁毒損害這一重要觀點。杜悅鳳[14]認為由于飲食勞倦、情志失調、稟賦不足等因素導致臟腑失調，化生濁邪熱瘀，濁毒內蘊，發為消渴，故濁毒貫穿于消渴病的始終。孫新宇[15]提出消渴腎病的病機關鍵是毒損腎絡，消渴陰虛燥熱日久，痰熱、濕濁、血瘀互結，日久醞釀成毒，損傷腎絡。王東軍[16]結合桂枝芍藥知母湯的臨床醫案，表明虛、瘀、濁、毒是消渴痹證的主要病機。

6.瘀血論。自祝氏[17]首次報道運用活血化瘀法治療糖尿病以來，引起了廣泛關注。如常柏教授[18]將2型糖尿病分為脾癉期、消渴期、消癉期三個階段，并指出瘀血始終貫穿各個階段。葛氏[19]認為瘀血存在于2型糖尿病的各個時期。消渴初期，脾失健運，陰津虧虛，燥熱內盛而成血瘀；中期脾肺氣虛，運行無力或氣機不暢而成血瘀；后期久病及腎，命門火衰失于溫煦，推動無力而成血瘀。許成群[20]發現在糖尿病“瘀血阻滯”的病理機制中，與體內全血黏度、血清超敏C-反應蛋白、血漿黏度、血小板黏附、紅細胞聚集性及微循環障礙等改變密切相關，為診斷糖尿病血瘀證提供了客觀依據。

7.肝郁論。清代醫家黃元御曾云：“消渴者，足厥陰之病也。”現代醫家亦提出消渴病“從肝論治”的新觀點，如馮興中教授[21]認為消渴病產生的始動因素為肝失疏泄、肝郁氣滯，而消渴病的病機之常則是陰虛燥熱、氣陰兩虛。故馮教授多采用益氣養陰、疏肝解郁治療消渴病，頗有療效。于志強[22]指出情志不遂，郁怒傷肝是消渴病發生的重要病因，故消渴之病，應責之于肝。何雷[23]認為肝主疏泄之調節情志、脾胃運化及津血運行皆與消渴病密切相關，消渴的病機可概括為肝失疏泄，因此調肝之疏泄為治療消渴的基本大法。

三、結語

隨著人民生活水平的提高，我國已儼然成為糖尿病大國，如何利用中醫藥的獨特優勢防治糖尿病，成為了國內學者的研究熱點。我們應充分借鑒前人的研究成果，總結糖尿病的基本病機，進而提出新的學術見解，使糖尿病的中醫病機理論不斷豐富和發展，才能更好地指導臨床實踐，正如王冰所說：“得其機要，則動小而功大，用淺而功深。”

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作者簡介：端木晶（1982-），女，碩士研究生在讀，講師，主要研究方向：中藥藥效機制的現代科學解析。

通訊作者：黃樹明