剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診治進展

林培宣　黃健　丁紅臘

[摘要]剖宮產術后子宮瘢痕妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，發病率呈上升趨勢，臨床表現無特異性，早期易誤診，可能導致胎盤植入、子宮破裂及致命性大出血等嚴重并發癥，威脅生命。早期診斷及適當治療可有效的清除胚胎和病灶、控制出血，有可能避免發生上述風險，保留生育能力?，F就其發病機制、診斷和治療的進展作一綜述。

[關鍵詞]瘢痕妊娠；剖宮產；診斷；治療；手術

[中圖分類號]R714 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-0742（2017）10（a）-0190-03

1剖宮產瘢痕妊娠的發生機制

目前CSP的發病機制尚不十分明確，比較公認的有：目前CSP的發病機制尚不十分明確，比較公認的有：①“竇道與壁龕假說”：受精卵通過剖宮產瘢痕裂隙或子宮內膜與瘢痕間的竇道侵入子宮內膜完成植入。②“滋養細胞行為生物學假說”：滋養細胞植入子宮內膜的部位和時限異常。③“損傷與炎癥反應假說”。

2剖宮產瘢痕妊娠的分型

中華醫學會2016年關于剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治的專家共識將其分為3型，見表1。

3剖宮產瘢痕妊娠的臨床表現

CSP臨床表現缺乏特異性。出現癥狀與否及出現癥狀的時間早晚不一，5-16周不等，平均診斷孕周為（7.5±2.5）周。有研究表明，部分患者僅有無痛性陰道流血（38.6%），少部分患者僅表現為下腹痛（8.8%），部分患者同時有下腹痛及陰道流血（15.8%），還有相當一部分患者沒有任何癥狀（36.8%），僅在超聲檢查中偶然發現。

4剖宮產瘢痕妊娠的輔助檢查

4.1超聲檢查

陰道超聲檢查對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診斷準確率達85.0%以上問，腹部超聲診斷準確率61.5%，聯合經腹部超聲及經陰道超聲診斷準確率92.9%。

4.2磁共振

MRI可多角度、多方位成像，可直觀地觀察到妊娠囊的大小及其與周圍組織的關系、浸潤深度、病灶及子宮周圍有無出血，但MRI價格較昂貴，不作為CSP檢查的首選。

4.3血清HCG測定

血HCG可準確反映患者妊娠滋養細胞的活性.但對CSP的診斷缺乏特異性，可用于指導治療方法的選擇、監測治療效果、隨訪。

4.4宮腔鏡檢查

研究發現，宮腔鏡可在直視下檢查空虛的宮腔，清晰辨認孕囊及種植的部位，還可同時檢查宮腔內情況，發現瘢痕憩室、宮腔粘連、子宮內膜息肉、子宮粘膜下肌瘤等，并可同時在官腔鏡下手術處理。相對于超聲檢查，宮腔鏡對診斷有著更高的臨床價值，但其為侵入性檢查，更多的作為治療的手段。

5剖宮產瘢痕妊娠的治療

關于CSP的治療，目前尚缺乏多中心大樣本和循證醫學證據，CSP主張采取個體化治療措施。根據文獻報道，歸納起來，主要采取藥物保守治療；超聲監測下清宮術；宮腔鏡下清宮術或電切術；子宮動脈栓塞術；HIFU治療：經陰道或經腹或腹腔鏡下子宮瘢痕部位切除修補術，各有其利弊。

5.1藥物保守治療

目前保守治療的藥物主要有甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮等。適應證：①一般情況好；②血流動力學穩定；③孕齡<8周，B超提示胚囊與膀胱壁間的子宮肌層連續性好，厚度>2mm；④血清B-HCG<5000U/L。Ying-ChengChiang等認為孕囊直徑>4CB的會導致藥物保守治療失敗。Timor等同認為MTX局部治療相對于全身用藥，出現并發癥的可能性小（9.6%比62.1%）。

5.2清宮術

Polat等對26例孕周<8周、HCG<17000mU/mL、下段瘢痕肌層厚度>2mm的CSP患者直接行清宮術，術中應用Foley氏尿管壓迫輔助止血，認為直接清宮可以作為早期CSP患者的一線治療方案。

5.3宮腔鏡手術

2005年Wang等首次報道了治療性宮腔鏡聯合負壓吸宮治療CSP。越來越多的研究證實宮腔鏡治療CSP是安全、可靠，嚴格把握適應證，治療有效率高達95%～100%。PanY認為對于妊娠囊與膀胱間的子宮肌層>3mm的應首選宮腔鏡治療。宮腔鏡妊娠病灶電切術可作為清宮失敗以及甲氨蝶呤藥物保守治療失敗的補救措施。丁嫂麗對45例CSP患者采用不同的治療方式，發現宮腔鏡組血β-HCG下降至正常的時間平均（7.13±2.46）d，治療后1個月復查婦科彩超，治愈率達100%。

5.4血管栓塞介入治療（UAE、UACE）

子宮動脈栓塞術自2002年成功的應用于治療CSP，現已被廣泛應用，被認為適用于幾乎所有的CSP。王喬等對123例CSP病例應用介入治療研究發現：48h后血β-HCG開始下降的比例為72.4%（89/123）；胎心搏動消失率為69.1%（38/55）；切口處血流信號緩解率為75.6%（59/781。UAE一般作為其他治療的預處理。Wang等建議當孕周≥8周、孕囊>6CB介入術后不適合選擇清官術，建議行外科手術切除病灶。

5.5經陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術

經陰道妊娠病灶切除術可以徹底切除子宮切口竇道及妊娠組織，是治療CSP安全、有效、微創、經濟的手術方式。肖水秀等通過對9例經陰道子宮下段切開取胚術治療失敗的分析，認為經陰道子宮下段切開取胚術適用于包塊<4cm的外生型CSP，且陰道宮頸暴露良好的患者，而血β-HCG水平高不是經陰道手術的禁忌證。

5.6開腹子宮瘢痕妊娠病灶切除術

開腹子宮瘢痕妊娠病灶切除術是CSP最早期、最基本的手術方法，優點是直視下快速切除病灶，通過縫合技術關閉創面，止血效果好，技術要求相對較低，但創傷較大。

5.7腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除術

腹腔鏡應用于CSP的手術治療最早由LEE于1999年報道。腹腔鏡手術治療CSP有效率可達92.9%～100.0%，其主要的手術適應證：①Ⅱ型CSP；②子宮下段瘢痕部位缺損>80.0%的Ⅰ型CSP；③妊娠組織向深肌層內浸潤，并向膀胱、腹腔方向生長，子宮前壁與膀胱界線不清晰；④妊娠囊直徑較大，血流不豐富；⑤血β-HCG不高；⑥患者生命征平穩。

5.8超聲引導下抽吸妊娠囊

超聲引導下抽吸妊娠囊可用于早期、未破裂的CSP，目前已有近50例報道。此方法操作并不復雜，操作時間短，出血少，不需住院，但是需要較長時間的隨診監測。5.9HIFU治療

高強度聚焦超聲（HIFU）消融是近年發展起來的體外非侵入性實性腫瘤治療技術，聚焦超聲可穿透組織，通過超聲波的熱效應、空化效應、機械效應，使妊娠囊內的溫度瞬間達到65～100℃，使胚胎和絨毛組織發生變性及凝固性壞死，從而滅活妊娠組織。熊杰研究認為HIFU聯合宮腔鏡下清宮術治療妊娠早期、最大徑<8cm的孕囊型CSP及包塊型CSP是安全、有效的，可減少清宮術中出血及降低大出血的風險。

6CSP后再妊娠

有關CSP治療后對再次妊娠的報道較少。LufenGao等報道了8例有生育要求的前次CSP患者，6例成功妊娠（4例足月妊娠分娩，2例自然流產），1例RC.SP（在之后又成功妊娠并足月分娩），1例不孕。

7結語

綜上所述，臨床醫師應提高對該疾病的重視，嚴格掌握剖宮產指征，社會應為民眾獲取分娩方式的利弊等相關知識提供便捷，從而降低剖宮產率、減少剖宮產后瘢痕子宮患者。臨床醫師應臨床實踐中總結出更有利于診斷和治療該疾病的方法，確實更有效的減少CSP的并發癥，保留患者生育能力。同時，對無生育要求的瘢痕子宮患者，應加強避孕宣傳，減少和避免意外妊娠，以減少CSP的發生。

（收稿日期：2017-07-06）