持續(xù)床旁腦電圖結(jié)合鎮(zhèn)靜評(píng)分在ICU老年患者鎮(zhèn)靜深度定量的臨床研究

曾妃　鄭葉平

[摘要]目的對(duì)持續(xù)床旁腦電圖結(jié)合RASS評(píng)分用于ICU老年鎮(zhèn)靜患者深度定量的臨床研究，尋找適合ICU老年患者長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜效果的合理評(píng)估方案。方法2014年3月-2016年1月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院GICU，方便選擇符合條件的ICU患者308例，在實(shí)施鎮(zhèn)靜過(guò)程中應(yīng)用持續(xù)床旁腦電圖的波形變化結(jié)合RASS評(píng)分的變化來(lái)共同評(píng)估ICU老年患者的鎮(zhèn)靜深度，腦電波的波形變化。結(jié)果該研究證明該研究可以看出，用藥前，θ、δ頻段、MEF、SEF的監(jiān)測(cè)分別為（22.5±8.0）；（2.7±2.1）；（9.5±1.6）；（21.5±2.6）；RASS評(píng)分達(dá)-1分時(shí)，θ頻段波動(dòng)于10-30、δ頻段波動(dòng)于0-5、MEF波動(dòng)于8-11、SEF波動(dòng)于18-25。變化與用藥前基礎(chǔ)值腦電數(shù)變化不大，P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.隨RASS評(píng)分達(dá)-2分后，θ、δ頻段、MEF、SEF監(jiān)測(cè)數(shù)值比較接近。θ平均波動(dòng)于（14.94±6.48）、δ頻段平均波動(dòng)于（45.94±9.24）、MEF平均波動(dòng)于（7.44±1.62）、SEF平均波動(dòng)于（19.5±2.46）。θ、δ頻段、MEF、SEF的監(jiān)測(cè)明顯不同于用藥前基礎(chǔ)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。采用偏相關(guān)分析各觀(guān)察指標(biāo)與RASS評(píng)分的相關(guān)性，計(jì)算相關(guān)系數(shù)，δ頻段與PASS呈正相關(guān)，r值為0.975；而SEF、MEF與RASS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，r值分別為-0.756、-0.797。結(jié)論CEEG聯(lián)合RASS用于老年患者的鎮(zhèn)靜，值得臨床推廣，在鎮(zhèn)靜過(guò)程中，可通過(guò)腦電波形及RASS分析鎮(zhèn)靜的深度，確保安全鎮(zhèn)靜的效果。

[關(guān)鍵詞]持續(xù)床旁腦電圖（CEEG）；RASS；老年鎮(zhèn)靜管理

[中圖分類(lèi)號(hào)]R444 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-0742（2017）10（a）-0150-03

在ICU病房中，慢性病及老年人居多，通常病人基本為機(jī)械通氣，對(duì)于意識(shí)清醒的病人來(lái)說(shuō)是非常痛苦的，此時(shí)鎮(zhèn)靜顯得尤為重要。對(duì)于老年病人來(lái)說(shuō)，機(jī)體的代謝能力下降，對(duì)疼痛的耐受能力減退，如何做到對(duì)病人適度鎮(zhèn)靜顯得更加重要。運(yùn)用合理的鎮(zhèn)靜評(píng)估方式，尋找適于ICU老年患者長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜合理的評(píng)估方式，使患者處于合理的鎮(zhèn)靜深度，是該研究的目地之一。但因缺乏相關(guān)金標(biāo)準(zhǔn)，ICU患者的鎮(zhèn)靜深度難以控制。通過(guò)聯(lián)合持續(xù)床旁腦電圖（continuesElectroen.cephalogram，CEEG）與RASS評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)靜深度，是鎮(zhèn)靜管理領(lǐng)域的新進(jìn)展。總結(jié)國(guó)內(nèi)ICU病房的患者多以RASS評(píng)分為主，帶有一定的主觀(guān)性，現(xiàn)研究探討ICU危重老年患者持續(xù)床旁腦電圖結(jié)合RASS評(píng)分對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行監(jiān)控，探討其在量化鎮(zhèn)靜深度方面的意義。自2014年3月-2016年1月，科室選擇符合入組條件患者308例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

方便選取收入ICU患者老年患者308例，男191例，女117例；年齡60～88歲，平均68.32歲。病例的納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥60歲；②需進(jìn)行持續(xù)鎮(zhèn)靜治療的患者；③需呼吸機(jī)輔助通氣；④患者家屬接受這項(xiàng)研究，并簽署了知情同意書(shū)；⑤實(shí)驗(yàn)前沒(méi)有使用明顯影響腦電活動(dòng)判定的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡<60歲；嚴(yán)重顱腦外傷者（Glasglow昏迷評(píng)分<8分）；肝功能不全；腎功能不全：明顯開(kāi)放性腦部外傷，局部皮膚破損無(wú)法安放電極者；近期有使用過(guò)相關(guān)鎮(zhèn)靜藥物。

1.2臨床實(shí)施方法

該研究使用荷蘭Philips公司提供的HP1029A床旁腦電波檢測(cè)儀進(jìn)行床邊重癥患者持續(xù)床旁腦電圖監(jiān)測(cè)。所有入組患者簽署知情同意書(shū)后，責(zé)任護(hù)士完成頭部皮膚的準(zhǔn)備。操作前進(jìn)行腦電儀器的檢測(cè)，監(jiān)測(cè)設(shè)備準(zhǔn)備齊全。具體操作如下：耳電極為參考電極，所有的盤(pán)狀電極固定于頭皮，責(zé)任護(hù)士應(yīng)用一次性網(wǎng)狀帽固定與頭部。防止脫落按國(guó)際10/20系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)放置頭皮電極，采用C3-T3，C4-T4兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)描記。腦電圖采集方法：選取能代表腦電背景活動(dòng)而無(wú)肉眼所見(jiàn)偽差的片段1分鐘為一個(gè)采樣單元，利用功率譜分析技術(shù)處理結(jié)果，取其平均值為所得數(shù)據(jù)。在特定的時(shí)間內(nèi)醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者，根據(jù)患者的情況，運(yùn)用丙泊酚鎮(zhèn)靜，藥物濃度由10～50mg/h的范圍，用微量泵持續(xù)輸入。所有患者均應(yīng)用菲利普監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行連續(xù)心律、心率、血壓、呼吸及血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。

1.3臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)

患者鎮(zhèn)靜治療后連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，分別在治療前和誘導(dǎo)劑量下2、3、4、5、6min，記錄患者的腦電波形，同時(shí)由責(zé)任護(hù)士同步進(jìn)行RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分。腦電圖參數(shù)設(shè)置如下：根據(jù)其頻率分為8（0.8～3.8HZ）、0（4～7.8HZ）頻段。平均頻率（MEF）：指各頻帶下的中位頻率，此頻率兩側(cè)的功率各占該頻帶功率的50%。邊緣頻率（SEF）：是每片段腦電功率譜內(nèi)的最高頻率。計(jì)算通過(guò)每一個(gè)頻段中的功率占總功率的百分比。該組研究選用的是記錄腦電指數(shù)95%時(shí)的頻率。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

通過(guò)SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料的比較用x²檢驗(yàn)，計(jì)算腦電指數(shù)與RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分的相關(guān)性。

2結(jié)果

不同鎮(zhèn)靜深度腦電波形的變化，該研究可以看出，RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)-1分與用藥前基礎(chǔ)值腦電數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。腦電指數(shù)隨RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)-2分后。δ、θ頻段、SEF、MEF明顯不同于用藥前基礎(chǔ)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

采用偏相關(guān)分析各觀(guān)察指標(biāo)與RASS評(píng)分的相關(guān)性，計(jì)算相關(guān)系數(shù)，并對(duì)相關(guān)系數(shù)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。δ頻段與RASS呈正相關(guān)，而SEF、MEF與RASS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，見(jiàn)表2。

3討論

該研究進(jìn)一步證實(shí)腦電指數(shù)95%SEF、MEF與RASS評(píng)分均有負(fù)相關(guān)性，r值分別為-0.756、-0.797，鎮(zhèn)靜深度隨著腦電指數(shù)值的降低而加深。該研究證明δ頻率與RASS評(píng)分有較好的正相關(guān)，r值為0.975，說(shuō)明鎮(zhèn)靜深度隨著δ頻率的增大而加深。這是因?yàn)?5%SEF、MEF反映的是大腦皮層功能，與穩(wěn)態(tài)下在腦內(nèi)代謝的鎮(zhèn)靜藥量有關(guān)。隨著鎮(zhèn)靜的加深，大腦處于較強(qiáng)的抑制狀態(tài)，腦電圖慢波成分逐漸較多，即δ頻率也相應(yīng)增大。該組實(shí)驗(yàn)隨著鎮(zhèn)靜的程度加深δ頻段為主，而θ頻段變化不大。針對(duì)老年患者的鎮(zhèn)靜，值得臨床參考。

老年患者占重癥監(jiān)護(hù)室患者極大的比重，但其鎮(zhèn)靜深度卻難以有效評(píng)估和調(diào)控。不少研究指出由于老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生退行性變，導(dǎo)致某些感覺(jué)閾值增高，同時(shí)老年患者的基礎(chǔ)代謝速率減慢，使其對(duì)鎮(zhèn)靜藥物的敏感性增高，達(dá)到相同的鎮(zhèn)靜深度所需的鎮(zhèn)靜藥劑量比中青年患者少。因而ICU老年患者的鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)增加，易出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)度或鎮(zhèn)靜不足。臨床老年患者，對(duì)鎮(zhèn)靜藥物的反應(yīng)性很大，因此對(duì)鎮(zhèn)靜深度的評(píng)價(jià)十分重要。老年患者鎮(zhèn)靜過(guò)度則容易出現(xiàn)蘇醒困難、呼吸循環(huán)抑制及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等；鎮(zhèn)靜不足又容易出現(xiàn)患者非計(jì)劃性拔管、呼吸不同步等一系列問(wèn)題。這些情況均會(huì)影響老年患者預(yù)后，延長(zhǎng)住院時(shí)間，不利于醫(yī)療資源的合理利用。臨床應(yīng)用RASS評(píng)分主觀(guān)評(píng)價(jià)患者鎮(zhèn)靜深度極為有效可靠，但評(píng)價(jià)中需對(duì)患者進(jìn)行喚醒處理，是對(duì)患者的一種不良刺激，且其主觀(guān)性相對(duì)較高。因而探尋能客觀(guān)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者鎮(zhèn)靜治療深度的方法不僅具有重要臨床科學(xué)意義，而且具有降低醫(yī)療費(fèi)用等經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。運(yùn)用持續(xù)床旁腦電圖及RASS評(píng)分結(jié)合對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估比單純的RASS或者持續(xù)床旁腦電圖的波形分析能更加準(zhǔn)確的評(píng)估患者鎮(zhèn)靜的深度及鎮(zhèn)靜藥物的濃度。

目前CEEG在鎮(zhèn)靜深度方面的研究并不深入.國(guó)外也有綜述指出CEEG在ICU患者鎮(zhèn)靜深度的研究會(huì)是一個(gè)非常有意義的挑戰(zhàn)。該研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用兩種方法結(jié)合起來(lái)監(jiān)測(cè)ICU患者鎮(zhèn)靜水平的一種簡(jiǎn)單、客觀(guān)和實(shí)用的監(jiān)測(cè)方法。維持理想的鎮(zhèn)靜深度，控制理想的鎮(zhèn)靜劑濃度，以及維持患者血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定，是每個(gè)ICU老年患者鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。當(dāng)然在臨床使用中，同時(shí)運(yùn)用兩種方法的實(shí)踐性不高，但是通過(guò)對(duì)此次的研究，對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)意義。對(duì)于老年患者鎮(zhèn)靜程度難以把控時(shí)建議使用持續(xù)床旁腦電圖聯(lián)合RASS評(píng)分來(lái)對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。

4結(jié)語(yǔ)

如何量化評(píng)估ICU患者的鎮(zhèn)靜程度并對(duì)ICU患者進(jìn)行有效的鎮(zhèn)靜仍存在很多的困難，由于在臨床實(shí)踐中鎮(zhèn)靜深度受很多因素影響。且對(duì)理想鎮(zhèn)靜缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。該研究通過(guò)分析持續(xù)床旁腦電圖參數(shù)與鎮(zhèn)靜深度的相關(guān)性，來(lái)實(shí)現(xiàn)老年患者安全的鎮(zhèn)靜管理。臨床實(shí)踐證明通過(guò)RASS和腦電指數(shù)監(jiān)測(cè)老年患者的鎮(zhèn)靜深度是可行的，臨床監(jiān)測(cè)相對(duì)安全，值得臨床推廣。

（收稿日期：2017-07-06）