顯微外科微創手術治療86例高血壓性基底節區腦出血的臨床觀察

吳祖超　張善輸

[摘要]目的評價顯微外科微創手術治療基底節區高血壓性腦出血（hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）的療效。方法回顧性分析2013年5月-2016年12月福建醫科大學附屬三明第一醫院神經外科收治基底節區HICH患者86例納入微創組。同期，醫院單純因為家屬或患者首選鉆孔引流術治療的患者40例，納入對照組。對比療效、并發癥與后遺癥發生情況。結果微創組2周后NIHSS評分（3.4±1.4）分低于對照組（5.1±1.3）分，微創組2周血腫清除率、90dADL評分、臥床時間、住院時間分別為（90.1±0.6）%、（74.5±12.5）、（9.4±1.2）d、（18.4±4.5）d，高于對照組（58.3±0.8）%、（67.1±12.4）、（7.1±1.5）d、（14.5±6.3）d，差異有統計學意義（P<0.05）。微創組后遺癥發生率65.12%低于對照組85.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論顯微外科微創手術治療高血壓性基底節區腦出血有助于患者神經功能恢復。

[關鍵詞]基底節區腦出血；高血壓性腦出血；顯微外科；微創手術

[中圖分類號]R5 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-0742（2017）10（a）-0124-03

高血壓性腦出血是最常見的腦血管病之一，也是最嚴重的高血壓并發癥之一，占卒中的10%-20%。在我國，因人口平均年齡、老年人口比重上升、高血壓發病率上升、高血壓病患者血壓控制效果不理想，高血壓性腦出血疾病發病率呈快速上升趨勢，最新調查顯示HICH發病率約為20/10萬～35/10萬。基底節區是高血壓性腦出血常見的出血部位，占后者的半數以上。臨床上對于基底節區HICH的爭議主要集中在大量出血治療手術方式選擇、中小量出血手術以及保守治療上。近年來，開窗手術在腦出血中的應用越來越少，特別是隨著微創技術的進步，微創手術在處理腦出血中，血腫清除效果、降顱壓效果達到或接近開顱手術。該次研究采用對比研究，2013年5月-2016年12月，福建醫科大學附屬三明第一醫院神經外科收治基底節區HICH患者126例，作為研究對象，評價顯微外科微創手術治療基底節區腦出血的療效，總結治療經驗，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析并方便選取該醫院顯微外科收治基底節區HICH患者86例，納入微創組，其中男50例、女36例，年齡45～78歲，平均（63.4±5.1）歲。靜息發病20例，活動中發病66例。出血量30～78mL，平均（51.1±13.5）mL。入院時昏迷指數（GCS）（6.2±1.5）分。入院時初次CT檢查病灶CT值43～74Hu，平均（61.6±8.1）Hu。入院神經功能缺損評分（NIHSS）（10.3±2.4）分。血腫破入腦室12例。入院時均伴有高血壓，合并高血糖13例，血脂代謝紊亂51例，高尿酸血癥41例。既往病史：糖尿病11例、冠心病6例、支氣管以及慢性阻塞性肺疾病19例。長期使用抗血小板藥物14例。同期，醫院因為家屬或患者首選鉆孔引流術治療的患者40例，納入對照組，其中男24例、女16例，年齡43～75歲，平均（61.5±6.2）歲。靜息發病15例，活動中發病25例。出血量32-75mL，平均（50.4±12.9）mL。入院時GCS（6.5±1.1）分。入院時初次CT檢查病灶CT值43～75Hu，平均（61.5±8.3）Hu。入院NIHSS（10.7±2.1）分。血腫破入腦室7例。入院時均伴有高血壓，合并高血糖10例，血脂代謝紊亂23例，高尿酸血癥20例。既往病史：糖尿病7例、冠心病3例、支氣管以及慢性阻塞性肺疾病10例。長期使用抗血小板藥物6例。兩組對象年齡、性別、入院時病灶CT值、出血量、活動發病比重、昏迷指數、合并癥、入院時NIHSS評分、抗血小板藥物使用情況差異無統計學意義（P>0.05）。納入標準：①臨床資料完整；②經CT/MRI診斷；③出血量≤80mL；③未進行高壓氧治療。

1.2方法

1.2.1微創組 采用微創手術治療，早期先進行保守治療，待患者病情穩定，排除禁忌證如腦血管畸形、腦疝、腦室大量出血后，再進行手術，擇期手術。開展個體化治療，主要包括微骨窗50例、小骨窗36例。根據血腫的部位、范圍，選擇合適的入路，包括側裂切開島葉入路、顳上或中回皮質等。氣管插管全麻成功，仰臥位，頭偏血腫對側，根據擬定的手術入路，切開皮膚、皮下肌層，骨窗避開功能區，顯微鏡下清除血腫腔內血腫，保護重要的側裂血管、大腦中動脈分支，靈活的利用吸引器等器械暴露，減少腦組織以及血管損傷。術后根據顱內壓高低確定是否擴大骨瓣、骨窗，術中控制麻醉深度，預防腦膨出與再出血，充分止血，人工硬腦膜或自體肌筋膜擴大修補硬腦膜。

1.2.2對照組 根據CT顯示的血腫量最大的CT層面，距離眶耳耳線，經顱表劃出平行血腫最大層面的線，測量額部頭皮到血腫中心的垂直距離，選擇穿刺點，計算穿刺距離。根據定位選擇最佳的入路，避開頭皮、腦膜以及皮層上重要的血管與功能區。局麻下手術，顱骨鉆孔1.0cm，硬腦膜“十”字形剪開一小口，腦穿刺針進入血腫腔，抽出陳舊性血液，沿穿刺通道置入3mm大小引流管，注射器抽取剩余液性血腫，縫扎固定引流管，接引流袋引流，尿激酶溶解沖洗引流，聯用2～3d，直至血腫基本消失拔管，血腫破入腦室，側腦室穿刺引流。

1.2.3術后 所有患者術后都常規護理與治療，包括病情監護、呼吸道管理、脫水降顱內壓、控制血壓梯度降壓力、抗感染、神經營養等。1、2周內復查頭顱CT，若懷疑進展，也可立即進行CT復查，決定是否二次手術。

1.3觀察指標

療效指標，主要包括2周后血腫清除率、2周后NIHSS評分、臥床時間、住院時間、90d日常生活能力評分（ADL）。卒中90d內，死亡率、并發癥與后遺癥發生情況。

1.4統計方法

采用SPSS20.0統計學軟件進行統計學計算，血腫清除率、NIHSS評分等服從正態分布采用（Mena±SD）符號（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，死亡率、并發癥發生率、后遺癥發生率采用x²檢驗組間比較，用[n（%）]表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1療效指標對比

微創組2周后NIHSS評分低于對照組，微創組2周血腫清除率、90dADL評分、臥床時間、住院時間高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2死亡、并發癥以及后遺癥發生情況

微創組后遺癥（偏癱、偏盲、失語、血管性癡呆等）發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。微創組與對照組死亡率、并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3討論

有關于HICH的療效分析研究較多，meta分析顯示，相較于保守治療，手術治療的療效更理想，特別是出血量在40mL以上的患者，手術治療是首選，術后隨訪NIHSS評分可下降2～3分。對于術式的選擇，meta分析相較于去骨瓣手術，小骨窗、微創手術后有比較大優勢，特別是近年來隨著立體導航、微創手術技術的進步，微創手術總體療效優于開顱手術，立體定向軟通道顱內血腫清除術，相較于內科保守治療，臨床療效優勢比為3.34（2.13±5.22）。微創處理基底節區HICH，具體可分骨窗微創血腫清除以及鉆孔引流兩類，該次研究顯示，微創組2周后NIHSS評分低于對照組，微創組2周血腫清除率、90日ADL評分高于對照組（P<0.05），提示微創外科手術治療的療效更為理想。Meta分析顯示，患者總有效率率約為97.50%，但痊愈率不足20%，不同患者的調查研究存在較大差異，提示采用微創手術治療的療效也存在許多干擾因素。這與術式的技術特點有關，單純的鉆孔引流在血腫清除方面有許多局限性，僅適合出血量比較少的患者，若出血量較多、破入腦室、病程較長，采用鉆孔引流，可能達不到理想的血腫清除效果。但需要注意的是，微創外科治療也有一定局限性，其需要較長時間術前準備，操作難度較大，需要全麻操作，可能會造成短期認知功能障礙，同時臥床時間、住院時間高于對照組，不利于早期康復訓練的開展，增加醫院感染發生風險。

該研究中，兩組對象的死亡率均較低，對照組5.00%，微創組僅為1.16%，同時兩者并發癥方面，微創組15.12%與對照組30.00%，差異無統計學意義（P>0.05），這可能與納入對象例數差異有關。單純的鉆孔引流血腫清除效果不理想，但也有報道顯示，若能早期引流、出血量在40mL以下，鉆孔引流的效率也可達到80%以上，與該次研究中微創組治療結果相近。無論是開顱、保守、還是微創手術，腦出血的死亡率均明顯下降。從偏癱、偏盲、失語、血管性癡呆等后遺癥發生情況來看，微創組可明顯降低后遺癥發生率風險，優勢明顯，微創組后遺癥發生率65.12%，這可能與血腫清除率更高，減輕了血腫對顱內組織的持續壓迫，降低顱內壓力，從而使神經功能恢復更為理想有關。一項meta研究圈顯示，小骨窗與大骨瓣開顱血腫清除術治療高血壓腦出血后遺癥發生率約為50%～80%，與該次研究基本持平。

理論上對于較小的出血，采用保守治療也可達到滿意療效，同時規避了手術治療帶來的創傷，患者接受率較高。近年來微創治療技術有了長足的發展，微創治療的器械不斷推陳出新，在部分醫院將顯微外科技術應用于腦外科，進一步控制了手術創傷，降低了并發癥發生風險，從長遠來看微創手術治療基底節區腦出血是主流趨勢。對于醫院而言，應根據自身的治療水平制定合適的保守以及微創手術治療基底節區適應癥標準，而預后的預測是適應癥的選擇關鍵。對于基底節區出血的預后，普遍認為入院高血壓、高血糖、出血量、血腫部位、患者年齡、手術治療術式選擇等是主要影響因素以及危險因素，除手術因素外，還存在其他干擾因素，其中絕大多數是可控的，這就要求無論采用何種治療策略都不能放松危險因素的控制。如對于入院高血壓患者，需進行階梯降壓管理，避免降壓過速，對于HICH患者而言，適度降壓維持較高水平的血壓是合理的，避免因血壓波動引起再出血、血管損傷。對于那些不可控因素，如高齡、伴有其他基礎疾病，是預后預測的關鍵點，認真評估患者手術耐受非常重要，動態心電圖檢查、胸片、生化檢查等輔助檢查，在診斷篩查合并癥，評估手術風險、患者耐受方面有重要意義，需加強多學科合作，把握指征及合適的手術時機，提高手術的臨床效果。

綜上所述，顯微外科微創手術治療高血壓性基底節區腦出血有助于患者神經功能恢復，減少后遺癥的發生。相較于鉆孔引流術，但可能延長住院時間、臥床時間，需進一步明確其適應癥，評價患者血腫清除的需求。

（收稿日期：2017-07-04）