經皮腋靜脈穿刺技術在植入心臟永久起搏器術中的臨床應用

程顯祿　黃琦磊　張建成

[摘要]目的經皮腋靜脈穿刺術在植入型心臟永久起搏器術中的安全性、有效性。方法方便選取該院在2013年1月-2014年12月期間首次植入心臟永久雙腔起搏器的患者105例，將患者隨機分為鎖骨下靜脈穿刺組（n=52）和腋靜脈穿刺組（n=53）；所有手術均由同一術者完成操作。觀察術中血管穿刺時間、電極植入時間、X線曝光時間、并發癥氣胸、誤穿動脈發生率。術后2年隨訪觀察起搏電極磨損、斷裂發生率。結果與鎖骨下靜脈穿刺途徑相比，腋靜脈穿刺途徑的血管穿刺時間略長[（95.95±13.58）svs（61.23±14.00）s]（P<0.05）；電極植入時間較少[（179.83±37.61）svs（225.39±51.53）s]（P<0.05；x線曝光時間較少[（129.79±26.54）svs（152.56±36.20）s]（P<0.05）；并發癥發生率差異無統計學意義，但鎖骨下靜脈穿刺途徑組出現氣胸；鎖骨下靜脈穿刺途徑組術后2年出現電極磨損、斷裂。結論經皮腋靜脈穿刺途徑植入心臟永久起搏器具有安全、可靠、易掌握等優點，減少電極植入時間、x線曝光時間，減少起搏電極磨損、斷裂。

[關鍵詞]心血管病學；心臟永久起搏器；腋靜脈穿刺術；鎖骨擠壓綜合征；電極磨損、斷裂

[中圖分類號]R5 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-0742（2017）10（a）-0115-03

隨著雙腔心臟永久起搏器、ICD及CRT在臨床應用比重大，經鎖骨下靜脈電極數量增多，導致心臟永久起搏器術后電極易出現磨損、斷裂、參數異常等，這些并發癥的發生與心臟永久起搏器植入術中直接穿刺鎖骨下靜脈后，電極經鎖骨下靜脈進入心腔有很大關系。該研究中，方便選取該院2013年1月-2014年12月期間因患病態竇房結綜合癥（sicksinussyndromeSSS）或Ⅲ度房室傳導阻滯（AtrioventricularblockAVB）首次植入心臟永久雙腔起搏器的患者105例，觀察與傳統鎖骨下靜脈穿刺途徑相比，由腋靜脈穿刺途徑植入心臟永久起搏電極的安全性和有效性，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

方便選取該院因患病態竇房結綜合征（sicksinussyndromeSSS）或Ⅲ度房室傳導阻滯（AtrioventricularblockAVB）首次植入心臟永久雙腔起搏器的患者105例，將所有患者隨機分為鎖骨下靜脈穿刺途徑組與腋靜脈穿刺途徑組，由技術成熟的同一術者完成心臟永久起搏器植入手術，所有起搏電極均為主動雙極電極；心室植入電極位置為中位間隔（Medianventricularsep-turn）或低位間隔（Lowventricularseptum），心房植入電極位置均為右心耳。

1.2心臟永久起搏器電極導線植入過程

所有患者在常規消毒鋪巾后，鎖骨下靜脈穿刺組按常規穿刺法，穿刺左側鎖骨下靜脈；腋靜脈穿刺組選擇在DSA后前位透視下，骨性標志定位在左側鎖骨和第一前肋的交點外側緣，向第一前肋方向直接進針，到針尖觸及第一前肋處，再保持負壓緩慢退針，回抽出暗紅色血液為穿刺成功；或者經外周靜脈造影導引下，經皮腋靜脈穿刺，負壓穿刺腋靜脈，回抽出暗紅色血液為穿刺成功。經穿刺針送人導絲到下腔靜脈，然后制做心臟永久起搏器囊袋，最后沿導絲送入可撕裂鞘管，經可撕開鞘管送起搏器電極導線到心腔。

1.3觀察指標

術中血管穿刺時間，電極植入時間，x線曝光時間，氣胸、誤穿刺動脈并發癥；術后6、12、24個月通過監測起搏電極起搏閾值、感知閾值和導線阻抗，必要時結合X線透視來評價電極磨損情況。

1.4統計方法

應用SPSS16.0統計學軟件對數據進行統計學分析，所有計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，組間比較采用x²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料

2.1.1兩組患者年齡比較 鎖骨下靜脈穿刺組平均年齡為（70.01±16.51）歲，腋靜脈穿刺組平均年齡為（68.01±17.36）歲，差異無統計學意義（t=0.93，P=24.48）。

2.1.2兩組患者性別、病因、電極位置比較 兩組患者性別、病因、電極位置比較差異無統計學意義，見表1。

2.2術中操作參數及并發癥發生率

與鎖骨下靜脈穿刺時間相比，腋靜脈穿刺時間較多，差異有統計學意義（P<0.05）；但與鎖骨下靜脈穿刺時間相比，電極植入時間、X線曝光時間均少，差異有統計學意義（P<0.05）；其中鎖骨下靜脈穿刺組2例（4%）誤穿動脈，壓迫后無出血，1例（2%）患者出現氣胸；腋靜脈穿刺組1例（2%）患者誤穿動脈，局部壓迫無出血，并發癥發生率相比差異無統計學意義，見表2。

2.3術后電極磨損、斷裂情況隨訪

兩組6、12、24個月的心房和心室電極磨損、斷裂發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3討論

目前國內絕大多數電生理醫生選擇穿刺鎖骨下靜脈途徑，植入心臟永久起搏器電極。但鎖骨下靜脈途徑亦存在弊端，穿刺過程可造成血胸、氣胸可能：如鞘管不慎進入鎖骨下動脈導致無法止血，需開胸止血；同時由于第一前肋與鎖骨之間的肌肉、韌帶，可因上肢活動，產生的剪切力，導致術后電極磨損、斷裂可能；在高齡患者，由于韌帶鈣化、骨質增生可能造成鎖骨下間隙變窄，導致術中鞘管推送、導線操作困難即擠壓綜合征。

經腋靜脈途徑植入心臟永久起搏器電極自1978年就有報道，因缺乏可靠、簡單、易行的穿刺方法，臨床上較少用。因腋靜脈的解剖特點，經皮穿刺腋靜脈第三段有優勢，包括：腋靜脈走行在胸廓外，位置表淺，與胸膜頂部有一定距離，穿刺造成氣胸、血胸風險小；腋靜脈表面只有一層鎖胸筋膜沒有神經伴行，在腋靜脈與鎖骨下靜脈過渡處有前斜角肌將腋靜脈與腋動脈隔開，該肌肉厚1～1.5cm，在此不易穿到動脈；該段腋靜脈直徑粗，外徑1.2cm；正由于腋靜脈第三段走行的解剖特點，因此其較穿刺鎖骨下靜脈途徑造成的氣胸、血胸和擠壓綜合征的發生得更少。

該研究中，結合國內王龍首創的胸三角腋靜脈穿刺技術體表定位，并在DSA后前位透視下，利用x線下骨性標志定位穿刺腋靜脈成功率高；如骨性標志未穿刺成功，可經外周靜脈造影導引下，亦可穿刺成功，穿刺成功率與王志勇等報道成功率為93.05%相近。與鎖骨下靜脈穿刺途徑比較，經皮腋靜脈穿刺途徑的血管穿刺時間為（95.95±13.58）s，略長于鎖骨下靜脈穿刺時間（61.23±14.00）s，但隨著臨床穿刺經驗的積累，腋靜脈的穿刺時間可進一步的縮短：與鎖骨下靜脈穿刺途徑比較，腋靜脈穿刺途徑起搏電極推送順利，電極植入時間為（179.83±37.61）s，明顯少于鎖骨下靜脈時間（225.39±51.53）s；經腋靜脈穿刺途徑術中X線曝光時間為（129.79±26.54）s，亦明顯少于鎖骨下靜脈途徑時間（152.56±36.20）s；因第一前肋與鎖骨之間的肌肉、韌帶影響，在鎖骨下靜脈穿刺途徑推送起搏電極時感阻力，導致電極植入時間和x線曝光時間增加：術中并發癥發生率之間雖差異無統計學意義，但鎖骨下靜脈穿刺途徑出現氣胸，而腋靜脈穿刺途徑未發生。通過6、12、24個月隨訪顯示，鎖骨下靜脈穿刺途徑組，在12個月隨訪時出現1例心房起搏電極磨損，在24個月隨訪時另1例患者出現心室電極斷裂，而腋靜脈穿刺途徑未發生起搏電極磨損、斷裂，隨著隨訪的時間延長鎖骨下靜脈穿刺途徑組，有可能會發生較多電極損傷；與胡春燕等報道經腋靜脈途徑植入起搏電極后，隨訪過程未發現電極損傷相似。該研究中，經皮腋靜脈穿刺途徑組術后囊袋血腫發生率與鎖骨下靜脈穿刺組相似，與國內既往報道，經皮腋靜脈穿刺途徑術后囊袋血腫高不同，考慮在行起搏器囊袋制作時，加強皮下組織出血點的止血。

綜上所述，經皮腋靜脈穿刺術安全、可靠，易掌握，并發癥少：腋靜脈穿刺途徑可成為心臟永久起搏器植入的有效途徑。

（收稿日期：2017-07-01）