熱切器械對扁桃體組織熱損傷的研究進展*

磨賓宇 綜述，李紀輝 審校

(廣西壯族自治區柳州市人民醫院耳鼻咽喉科 545006)

扁桃體切除術是耳鼻咽喉科歷史悠久的常見手術。進入20世紀50年代以后，隨著科技進步，微創理念的深入，種類繁多的手術器械如電刀、激光、等離子刀、超聲刀等開始應用于臨床。相對于傳統的扁桃體剝離、套切等冷切法，借助熱力器械的熱切法能有效減少出血，創造清晰的術野，明顯地縮短手術時間，因此被越來越多的醫生采用。但是與扁桃體毗鄰的咽縮肌富含感覺神經，切除的過程中不可避免的熱輻射損傷有可能加劇術后的疼痛，因此熱損傷深度及操作的簡易度是評價選擇器械的主要關注點。本文就常見熱切器械對扁桃體組織熱損傷深度的研究進展作一綜述，為臨床提供參考。

1 扁桃體熱切方法的發展

20世紀初，電刀作為最早的熱力學器械被用于手術中的切開和止血，很快耳鼻咽喉科醫生把其應用于扁桃體切除術中。最初用的是單極電刀，利用高頻電流通過組織時產生熱能，使細胞收縮、爆裂，以致組織分離或者凝固，從而達到切割、止血的功效。這種手術方法出血少，術野清晰，手術時間短，但主要的不良反應就是操作中的高溫對組織產生的副損傷加劇了術后的疼痛。隨著科技的發展，到20世紀末期，低溫等離子刀、激光及超聲刀等器械陸續應用于扁桃體手術中，雖然圍繞“熱損傷”一直存在爭議[1]，但熱切法在國內外逐漸取代傳統的冷切法已經成為事實[2]。

2 扁桃體術后疼痛的影響因素

疼痛是扁桃體切除術后最主要的癥狀，常導致經口攝入量減少、脫水及恢復正常飲食的時間延長，因此術后疼痛程度成為評價手術效果的重要指標[3]。扁桃體切除術后的疼痛除炎癥粘連及個體耐受程度不同外，主要取決于術中咽縮肌的損傷程度[4]。熱切術式雖然不可避免地存在熱損傷，但術中可清晰暴露扁桃體與咽縮肌的間隙，避免暴力分離、反復壓迫及縫扎止血，側面減少了對咽縮肌的機械損傷。越來越多的文獻報道合理的技術條件和熟練的技巧可以降低熱切器械的熱損傷，不加劇術后疼痛[5]。

3 常見熱切器械的熱損傷

各種熱切器械的工作溫度都是在高于人體溫度的狀態下進行的，操作的簡易度和熱損傷的深度則是評價不同器械優劣的重要指標。

3.1高頻電刀 高頻電刀扁桃體切除法除了工具及模式不同，手術的程序與冷器械剝離法幾乎一致[6]，可以稱為“電刀剝離法”。最初用的是電刀的電切模式，當時有研究顯示，電切模式中的瞬間溫度高達400 ℃，導致周圍組織的熱損傷，術后的疼痛更明顯。WEIMERT等[7]回顧性分析了2 500例病例，認為使用電刀切除扁桃體安全性高，手術時間短，幾乎不出血，但術后咽痛和耳痛比較明顯。后來有學者發現電凝模式更容易剝離扁桃體，而且術后疼痛反應較輕。20世紀80年代后，電刀凝切法在美國普遍運用于扁桃體切除術中。有學者介紹了單極電刀電凝模式切除扁桃體的方法，認為如果在術中能設置合適的功率和謹慎操作，術后疼痛反應可低于傳統的剝離法。MODI等[8]對132枚高頻電刀切除的扁桃體標本測量后報道平均熱損傷深度為0.58 mm，略低于等離子刀及超聲刀。ROJE等[9]對44例標本測量后報道的數據為0.84 mm，顯著高于等離子刀，但以上文獻并未注明具體使用的模式及功率。磨賓宇等[10]報道使用德國蛇牌GN300高頻電刀的電凝模式在15～18 W低功率下做扁桃體凝切術，扁桃體組織的平均熱損傷深度僅0.52 mm。為進一步研究，還分別用高頻電刀的電切及電凝模式在15～40 W的功率下模擬扁桃體部分切除術，報道的熱損傷深度為0.81～1.32 mm。

3.2低溫等離子刀 低溫等離子刀利用射頻所產生的能量，將組織間的電解液轉換成等離子層，等離子層中的帶電離子將能量傳輸給作用組織，沖擊開細胞間的分子鍵，使細胞裂解分離。理論上的熱損傷深度僅有0.1 mm，工作溫度為40～70 ℃，這種低溫環境可將對周圍組織的熱損傷降到最小程度。對于手術時間及術中出血，目前觀點普遍認為等離子優于傳統手術[11]。MODI等[8]報道等離子刀對扁桃體的平均熱損傷深度為0.71 mm，ROJE等[9]測量的數據為0.43 mm。國內柳慶君等[12]使用coblator2型低溫等離子消融刀頭對12枚扁桃體組織接觸5～10 s后測量，切割檔在2～6檔產生的熱損傷面積在1.12～1.51 mm2，止血檔在2～6檔熱損傷面積在1.15～3.14 mm2，4～6檔的熱損傷明顯增大。作者認為等離子刀在消融2、4、6檔的組織損傷厚度約為1 mm， 屬于較為安全的范圍，但遠遠大于標準等離子場的面積和理論上的組織損傷范圍。而且在止血檔，等離子刀頭的作用實際相當于一個特殊的雙極電刀，且其雙極的位置無法調整，組織穿透的作業方式與電刀無本質區別，組織平均穿透半徑大于1 mm，高于預期近期。還有學者報道使用4～8 ℃冰水應用于兒童扁桃體低溫等離子切除術可縮短術后假膜脫落的時間。

3.3超聲刀 超聲刀在1992年后主要應用于腹腔鏡手術中。其工作原理是將電振動轉化成物理振動發出55 kHz的離頻超聲波，通過外置刀頭振動的超聲頻率使組織水汽化、蛋白氯鏈斷裂、細胞崩解，致使組織切開或封閉小管腔。隨著對超聲刀認識的逐漸成熟，發現其具有可操作性強、安全性高及手術時間短的獨特優勢。MODI等[8]報道超聲刀對扁桃體組織熱損傷深度為0.68 mm，與等離子刀相仿。羅力等[13]在1998年報道用超聲刀、高頻電刀在活體兔子上進行組織切割實驗，超聲刀的熱輻射損傷為3～8層細胞，高頻電刀為3～5層細胞。庹華為等[14]報道通過對30例超聲刀與傳統剝離法、10例超聲刀與電刀同體異側扁桃體切除后，使用美國強生公司HarmonicGEN300超聲刀對扁桃體組織的損傷深度約為0.60 mm，使用康美-5000型針式電刀在電凝模式(功率20 W)對扁桃體組織的損傷深度約為0.53 mm，二者熱損傷深度相仿，而傳統扁桃體剝離術損傷深度(以橫紋肌擠壓為觀察指標)為0.25 mm。超聲刀與電刀產生的熱損傷深度差別不大，雖然對標本的熱損傷深度高于冷器械剝離法的機械擠壓深度，但是熱切法的術后疼痛程度卻顯著低于剝離法，而且兩種熱切方法術后疼痛程度無顯著差別。

3.4激光 CO2激光組織穿透約0.1 mm，切割精準，熱損傷極小。近10年來陸續有學者用其開展扁桃體手術[15]。王杰等[16]以不同輸出功率(1、2、3、4 W)的CO2激光(美國科醫人，光斑直徑為0.2 mm)對50枚扁桃體進行定點照射4 s，熱損傷深度為0.10～0.26 mm，認為CO2激光扁桃體切除術功率的最佳值為1～3 W，其團隊還與傳統剝離法比較，發現CO2激光扁桃體完全切除術后疼痛顯著低于剝離法。然而，常規CO2激光尚無扁桃體手術專用的手柄，非接觸的照射切割不如等離子及電刀靈活，對大于0.5 mm的血管性出血仍需其他方式輔助止血。而且激光設備價格昂貴，普及率不高，因此目前的臨床使用仍未成主流。

3.5熱能刀 近年來，還有學者將Starion熱能刀運用到扁桃體手術。熱能刀有兩個臂，一個臂前端是可產生熱能的鎮絡合金電阻絲，另一個臂前端覆蓋畦膠樹脂“外套”，工作時只對兩臂之間需結扎的血管及組織產生熱能，較好地隔離了周圍健康組織，防止熱量對深部織的損傷。張海粟等[17]報道熱能刀切除扁桃體產生的熱損傷深度約為0.87 mm，出血量及手術時間與等離子刀相仿，但創面愈合時間優于等離子刀，而且熱能刀的刀頭可以多次反復使用，費用更低廉。但現階段臨床上熱能刀普及率較低，相關報道不多，有待進一步觀察和探討。

4 總 結

4.1常用熱切器械的利弊 回顧目前常用的熱切器械，低溫等離子的工作溫度最低，而且集切割、止血、吸引于一身，刀頭帶角度，單人可輕松操作，不可否認是目前最適合扁桃體手術的熱切器械之一[18]。但在實際的操作當中，幾乎不可能達到理論上0.1 mm的熱損傷深度，報道的數據多數在0.6～1.0 mm，其止血檔的熱損傷深度更是高達2～3 mm。超聲刀的工作溫度在65～100 ℃，略高于等離子刀，具有止血牢固，產生的煙霧及干痂極少的優點，熱損傷深度也與等離子刀相仿，但其刀頭相對于口腔手術而言仍欠精細。CO2激光非接觸式切割，光斑精準，產生的熱損傷深度最低，但操作欠靈活，手術技巧要求較高，對大的血管性出血仍需其他方式輔助止血，而且器械昂貴，因此未在臨床上推廣。高頻電刀的工作溫度最高(150～400 ℃)，理論上熱損傷深度最大，但是歐美國家在過去的幾十年中已將電凝模式扁桃體凝切術形成標準并廣泛使用，取得良好的效果。高頻電刀臨床普及率高，價格低廉，操作靈活，在電凝檔15～20 W低功率下可輕松完成扁桃體切除術，國內外報道的熱損傷深度甚至略低于等離子刀。因此，在合理的運用下，高頻電刀也是扁桃體切除術的良好器械[19]。

4.2不同熱切器械的術后疼痛差異 不可否認的是，所有的熱切器械相對于人體的溫度仍屬高溫，必定會對咽縮肌產生或多或少的熱損傷，因此扁桃體術后白膜脫落的時間會大于冷器械剝離術。關于術后的疼痛，多數文獻報道低溫等離子刀程度最輕，但是也有不少知名的學者對此提出不同的觀點。BURTON等[20]及JONES等[21]報道就術后疼痛、出血、恢復速度而言，沒有足夠的證據證明等離子比其他扁桃體切除方式更有優勢。ARBIN等[22]認為超聲刀術后疼痛程度與高頻電刀相比并無統計學差異。賓翔等[23]的分析提示等離子扁桃體切除術在術后疼痛方面并不優于單極電刀切除法。因此哪種熱切器械術后疼痛最輕尚未達成共識。

4.3熱損傷深度與程度的關系 特別強調的是間質細胞的變性壞死功能是一個逐漸變化發展的過程，但目前大多數研究都是將扁桃體切除術后的標本在24 h內完成固定切片，因此這個變化發展的過程被中斷，無法在組織病理切片中展現出來。有可能部分組織雖然沒有形態學的改變，但其細胞功能已發生改變，因此其實際損傷程度可能超過測量的深度。此外，熱切器械觸碰組織后都會導致不同程度的回縮，溫度越高，組織凝結越緊密，因此熱損傷深度可能不能簡單地等同于熱損傷程度[24]。

綜上所述，熱切器械為手術帶來顯著的便利，但也各有利弊。手術者應熟知不同器械的性能及優劣點，在操作中發揮器械的優勢，盡可能降低副損傷，提高手術療效。

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