聚焦雙眼視功能與視疲勞

文/俞志超

近幾年行業(yè)的變化有目共睹，無論是經(jīng)營模式、商品類別，還是人員結構以及員工的知識結構都在緩慢調整，以適應極“巨”變化的市場需求。這些變化最直接的表現(xiàn)是視光中心和培訓會議數(shù)量暴增，學習變成了很多人的口頭常用語言，而常規(guī)的專業(yè)驗光，也在逐步向雙眼視覺檢查靠攏，客戶與患者接受到的專業(yè)眼健康服務與人們日益增長的用眼需求的矛盾正在一天一天被關注、認知。

視功能檢查作為雙眼視覺中非常重要的一項檢查，它的檢查參數(shù)能直接反應客戶與患者的眼健康指數(shù)，是視光師處理視覺問題的依據(jù)。

為什么會出現(xiàn)如此多的眼睛健康問題呢？生活中的人們很難去思考這一問題，他們需要的是解決方法，而作為專業(yè)視光師與視光醫(yī)生要去思考問題的病因以及解決的方案。“視疲勞”這種最常見的眼健康問題，幾乎所有的現(xiàn)代人都或多或少都有遇到，這種“雙眼視覺問題”，不像白內障、結膜炎、青光眼等眼疾，眼科醫(yī)生已經(jīng)可以非常熟練地成體系地處理這些問題，而且這些眼疾的“主訴”也非常明顯，便于及時處理解決。“視疲勞”的癥狀因人而異，或明顯、或直接、或潛伏，在某個臨界點或年齡爆發(fā)，并且?guī)缀鯖]有立竿見影的“藥”可以立刻緩解客戶與患者的不舒適。這就更需要專業(yè)視光師及視光醫(yī)生在接待患者過程中既要膽大心細，又要善于發(fā)現(xiàn)患者沒有主訴的問題，發(fā)現(xiàn)常規(guī)屈光矯正之外的眼健康問題……

“視疲勞=眼睛疲勞”，有以下癥狀：例如眼干、頭疼、眼睛癢、眼睛紅、視物模糊、眼皮沉重、緊張、不適等，當然最常見的癥狀有：干澀、疲勞、充血、脹痛、視力下降，這些視疲勞癥狀主要還是與使用電腦、玩手機、加班熬夜、戴隱形、出入娛樂場所等最相關，作為視光師或視光醫(yī)生應快速了解，熟練處理。

1 有關視疲勞的診療調查

在實際的臨床工作中，有許多總結，根據(jù)經(jīng)驗可以快速診斷，以便能及時處理。

a. 視疲勞的發(fā)病年齡在18～60歲之間，平均年齡為36歲，18～55歲為視疲勞的多發(fā)年齡段。

b. 720例志愿者（男188例，女532例）統(tǒng)計中，經(jīng)驗指出女性的視疲勞病患比例遠高于男性，以下是本次調查的統(tǒng)計：

c.對于這些病患的診斷處理，本次調查也進行了統(tǒng)計分析，具體如下：其中視覺康復特指眼貼（眼膏）、調節(jié)與集合訓練、按摩儀等眼健康產品和設備。

d.對于主訴不明顯的患者，醫(yī)生們一般給予正規(guī)眼貼、眼膏和眼部按摩儀放松，增強調節(jié)與集合的相應拮抗力，適當給予緩解視疲勞藥物，保持良好的精神狀態(tài)，大部分視疲勞癥狀均可得到緩解。

2 聚焦視功能與視疲勞

調查也發(fā)現(xiàn)長期近距離作業(yè)造成的雙眼視功能的紊亂以及視功能異常負荷是大部分視疲勞的主要病因，近距離作業(yè)必須調動眼睛的調節(jié)、集合功能相配合，即眼睛的“三聯(lián)動”——眼睛看近時，睫狀肌要調節(jié)，雙眼同時要集合，雙眼的瞳孔同時縮小。因此在視疲勞診斷中對于調節(jié)與集合的各相關視功能參數(shù)的測量就成為必然。

首先，檢查近距離作業(yè)的調節(jié)參數(shù)可能存在引起視疲勞的問題，如下圖所示：

由于調節(jié)功能異常引起的視疲勞問題主要存在于NRA值偏低、調節(jié)痙攣；BCC值負值，調節(jié)反應超前；PRA值偏低，調節(jié)力差；Flipper值正片通過困難，調節(jié)不能放松；AMP值偏小，調節(jié)不足等5類調節(jié)障礙性視疲勞。

這5類的調節(jié)障礙性視疲勞如何引起眼睛疲勞？在日常的視功能檢查中又如何推斷分析？如下圖所示：

其次，檢查近距離作業(yè)的集合參數(shù)可能存在引起視疲勞的問題，如下圖所示：

由于集合功能異常引起的視疲勞問題主要存在于近距離眼位外斜或外隱斜，集合不足；近距離BO值偏小，融像功能較差；立體視差，集合與融像功能不足；AC/A值低，集合與散開不足；NPC值過小，集合過度等5類集合障礙性視疲勞。

這5類集合障礙性視疲勞如何引起眼睛疲勞？在日常的視功能檢查中又是如何推斷分析的？如下圖所示：

通過上述檢查、分析，大部分視疲勞的病因已經(jīng)能夠通過雙眼視功能參數(shù)的測量得到，并且視疲勞問題的發(fā)病根源已經(jīng)找到，為下一步的治療方案打下了良好的基礎。當然在具體的視功能分析階段，還要有熟練的視功能分析思路，以便在調節(jié)與集合都異常的處理中找到問題點。

對于調節(jié)性障礙的視疲勞，抗疲勞鏡片的作用比較明顯，而對于集合障礙性的視疲勞主要還是通過視覺訓練來緩解或解決。本文篇章有限，這一部分的內容不作詳細介紹。

視疲勞與雙眼視功能的關聯(lián)是多方面的，比較復雜，在日常的工作中必須仔細傾聽主訴，詳細檢查，大膽推斷，及時處理，經(jīng)常操作才能熟練地掌握，下面通過兩個案例的介紹與分析來小結本文內容，這樣更加接近實戰(zhàn)，也更加容易讓讀者理解。

3 案例分析

案例1：張XX，男，15歲初中畢業(yè)生。

主訴：去年來我所檢查過視力，當時裸視右眼：0.6；左眼：0.8，采用眼貼理療。患者平時喜歡玩手機,此次檢查裸眼視力很差，近期也看不清黑板，伴有視疲勞、眼睛干澀等癥狀，來診所再檢查。

屈光檢查1 裸眼視力PD=57mm近（30cm）OD:1.0 OS:1.0 OS （ ）遠OD：0.2 OS：0.25 主導眼OD （ ）2 處方遠用OD：-2.25D→1.0 近用OD遠用OS：-1.75D→1.0 近用OS

該患者近距離裸眼視力1.0，說明其沒有太大影響視力的器質性眼疾病。屈光檢查的處方為-2.25D左右的低度近視，近視程度較之前加深較快。診斷分析該案例：

該患者3～5項檢查可以得出三級視功能正常，有雙眼視覺，外隱斜在融合范圍之內；

視功能“集合”部分檢查可得出近眼位大于遠眼位5△，遠近眼位異常，AC/A值正常，該患者集合功能異常診斷為“基本外隱斜”；

視功能“調節(jié)”部分檢查可以得出調節(jié)幅度正常，調節(jié)反應超前，調節(jié)靈敏度正片通過困難及調節(jié)不能持久，該患者調節(jié)功能異常，診斷為“調節(jié)超前+不能持久”。

綜上所述，張XX患者視疲勞的主要問題是由于集合不足問題，引起的“調節(jié)超前+不能持久”，該患者處理方案為：

a.對遠/近融像功能參數(shù)檢查清楚，分析后設定該患者張XX的集合訓練目標值；

b.集合訓練+配戴抗疲勞眼鏡；

c.眼貼（眼膏）+眼部按摩儀+葉黃素；

d.一個月后復檢（驗光+雙眼視功能）；

e.調節(jié)訓練。

案例2：曾XX，男，38歲業(yè)務員。

主訴：2015年在我所檢查配鏡:

OD：-3.00D→1.5；

OS：-2.75/-0.50×135→1.5；

半年前出現(xiàn)視疲勞，夜間行車困難，近距離看手機需要調大字體大小，易流淚。

屈光檢查1 裸眼視力遠 OD: 0.16 OS:0.16 主導眼OD （ ）PD=64mm近（30cm）OD:1.0 OS:1.0 OS （√）遠用OD：-3.00D→1.5 近用OD 2 處方 遠用OS：-2.75D/-0.50D×135→1.0近用OS

該患者近距離裸眼視力1.0，說明其沒有太大影響視力的器質性眼疾病。屈光檢查的處方為-3.00D左右的低度近視，近視度數(shù)較穩(wěn)定。

雙眼視功能檢查序號 項目 檢查結果 參考值3 眼位 角膜映光法（ 正位 ）遮蓋（ 向內回位快 ） 定性4 Worth 4 dots 40CM：2紅2綠 燈3M：2紅2綠 燈 4點5（ ）垂直斜立體視測試 TIMUS(蒼蠅)： 60"隨機立體板： 40"～ 60"斜視 （ ）內斜（ √ ）外斜6 遠距離水平隱斜 -5△ 0～2外隱斜7 近距離水平隱斜40CM -10△ 0～6外隱斜8 負相對調節(jié)NRA +1.75D +1.75～+2.50D 9 調節(jié)反應BCC -0.75D +0.25～+0.75D 10 正相對調節(jié)PRA -2.25D -1.75～3.00D 3.8 計算值：3.7 3～5△/D-1.00 1.00 11 AC/A 12 *調節(jié)靈活度Flipper OD OS OU 單眼12CPM 3CPM（+）3CPM（+）3CPM（+） 雙眼8CPM OD OS OU 15-0.25×年齡? ? 15 13 *調節(jié)幅度AMP 14 *遠距離水平融像(NRVPRV)BI:? / ? / X/5～9△/3～5△BO:? / ? /7～11△/15～23△/8～12△BI:? / ? /11～15△/19～23△/10～16△BO:? / ? /15 *近距離水平融像40CM 14△/18～24△/7～15△16 *集合近點NPC 10cm 5～10cm備注：①*表示選查視功能項目；其他的是常規(guī)視功能項目；② 表中斜體部分為異常視功能參數(shù)。

雙眼視功能檢查序號 項目 檢查結果 參考值3 眼位 角膜映光法（ 正位 ）遮蓋（ 向內回位快 ） 定性4 Worth 4 dots 40CM：2紅2綠 燈 ；3M：2紅2綠 燈 4點5（ ）垂直斜立體視測試 TIMUS(蒼蠅)： ？隨機立體板： 40"～ 60"斜視 （ ）內斜（ √ ）外斜6 遠距離水平隱斜 -1.5△ 0～2外隱斜7 近距離水平隱斜40CM -8△ 0～6外隱斜8 負相對調節(jié)NRA +2.50D +1.75～+2.50D 9 調節(jié)反應BCC 0D +0.25～+0.75D 10 正相對調節(jié)PRA -0.75D -1.75～3.00D 1.00 11 AC/A 1 計算值：3.8 3～5△/D-1.00 12 *調節(jié)靈活度Flipper OD OS OU 單眼12CPM 2.5CPM（-） ？ ？ 雙眼8CPM OD OS OU 13 *調節(jié)幅度AMP 15-0.25×年齡3.50D 3.50D 3.75D BI: X / 8△ /5△14 *遠距離水平融像(NRVPRV)X/5～9△/3～5△BO: 5△ / 12△ /3△7～11△/15～23△/8～12△BI: 13△ / 17△ /11△11～15△/19～23△/10～16△15 *近距離水平融像40CM BO: ? △/ 19.5△ /10△14△/18～24△/7～15△16 *集合近點NPC 28cm 5～10cm備注：①*表示選查視功能項目；其他的是常規(guī)視功能項目；② 表中斜體部分為異常視功能參數(shù)。

診斷分析案例：

該患者3～5項檢查可以得出二級視功能正常，立體視功能待測量，外隱斜在融合范圍之內；

視功能“集合”部分檢查可以得出近眼位均為外隱斜且大于遠眼位6.5△，近眼位異常，集合近點異常較大（28cm），該患者集合功能異常診斷為“集合不足”；

視功能“調節(jié)”部分檢查可以得出調節(jié)幅度較低，調節(jié)反應基本正常，PRA值極低，反映出調節(jié)功能的不足。調節(jié)靈敏度負片通過困難及調節(jié)不能持久，該患者調節(jié)功能異常診斷為“調節(jié)不足+不能持久”。

綜上所述，曾XX患者視疲勞的主要問題是由于“調節(jié)不足+不能持久”，引起的集合不足，該患者處理方案為：

a.補查立體視和AC/A值；

b.調節(jié)緊張訓練+翻轉拍訓練+足矯配戴單光非球面眼鏡（要求遠近均配戴眼鏡）；

c.點滴緩解眼干藥水（或濕房鏡）+葉黃素；

d.集合訓練；

e.一個月后復檢。?