胎兒期動脈導管血流異常對先天性右心系統(tǒng)畸形患兒預后的評估價值

楊麗娟， 洪向麗， 黃 帆， 胡 丹， 王明敏， 陳 萍

同濟大學附屬第一婦嬰保健院超聲科，上海 201204

我國先天性心臟病以右心系統(tǒng)畸形為主，包括三尖瓣發(fā)育不良、三尖瓣閉鎖、法洛四聯(lián)癥、右室雙出口、肺動脈狹窄、肺動脈閉鎖等，其外科手術(shù)方式以及預后與胎兒右心室和肺動脈的發(fā)育程度密切相關(guān)[1]。研究[2-3]表明，胎兒期動脈導管內(nèi)血流方向可間接評估胎兒右心室及肺動脈基本情況，但相關(guān)報道甚少。因此，本研究通過分析不同動脈導管血流異常與右心畸形的關(guān)系，以探討胎兒期動脈導管血流異常在先天性右心系統(tǒng)畸形預后中的預測及臨床指導價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年2月至2017年2月在上海市第一婦嬰保健院經(jīng)中孕期胎兒結(jié)構(gòu)篩查檢出并經(jīng)胎兒超聲心動圖診斷的先心病共137例，胎齡21～35周，平均(24.6±5.5)周；孕婦年齡18～42歲，平均(28.6±7.3)歲。其中，符合右心系統(tǒng)畸形胎兒68例納入分析。

1.2 診斷與分組 應用GE Voluson E8 Expert彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，RAB 4-8-D探頭。孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，對經(jīng)中孕期結(jié)構(gòu)篩查懷疑有胎兒先心病者行胎兒超聲心動圖檢查，超聲強度<100 mW/cm2。按照Van Praagh順序節(jié)段分析法，由兩名以上有經(jīng)驗的醫(yī)師共同明確胎兒心臟畸形診斷，首先分析心房-心室連接和心室-大動脈連接，測量心房、心室大小及主動脈、主肺動脈內(nèi)徑，測量二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣口血流速度。對其中確診為右心系統(tǒng)疾病、繼續(xù)妊娠并獲得隨訪的胎兒，重點評估動脈導管內(nèi)血流方向變化。于胎兒三血管氣管切面和(或)動脈導管長軸切面疊加彩色多普勒血流成像(CDFI)，觀察整個心動周期內(nèi)動脈導管內(nèi)的血流方向：正常為整個心動周期動脈導管內(nèi)均為正向血流，異常為出現(xiàn)降主動脈向動脈導管內(nèi)逆向血流；程度從舒張期出現(xiàn)逆向血流到整個心動周期均出現(xiàn)逆向血流。

將納入分析的右心畸形胎兒按動脈導管內(nèi)血流變化分為3組。A組：動脈導管內(nèi)正向血流，未出現(xiàn)逆向血流(圖1)；B組：動脈導管內(nèi)雙向血流，開始出現(xiàn)逆向血流(圖2)；C組：動脈導管內(nèi)正向血流消失，完全為逆向血流(圖3)。

圖1 動脈導管內(nèi)正向血流

該例患兒為三尖瓣中度反流(箭頭所指)，動脈導管內(nèi)血流為正向，未出現(xiàn)逆流. A：三尖瓣中度反流；B：動脈導管內(nèi)為正向血流

圖2 動脈導管內(nèi)雙向血流

該例患兒為中度肺動脈瓣狹窄(箭頭所指)，動脈導管內(nèi)開始出現(xiàn)逆流，表現(xiàn)為雙向血流. A：中度肺動脈瓣狹窄；B：動脈導管內(nèi)為雙向血流

圖3 動脈導管內(nèi)逆向血流

該例患兒為三尖瓣閉鎖伴肺動脈瓣狹窄(箭頭所指分別為三尖瓣閉鎖和肺動脈瓣狹窄)，動脈導管內(nèi)血流完全表現(xiàn)為逆流，無正向血流. A：三尖瓣閉鎖；B：肺動脈瓣狹窄；C：動脈導管內(nèi)雙向血流

1.3 隨訪分析 隨訪至出生后6個月，收集胎兒出生后超聲檢查結(jié)果及患兒臨床治療過程及預后，記錄手術(shù)結(jié)果或胎兒尸體解剖結(jié)果。總結(jié)動脈導管血流變化情況，分析不同動脈導管血流方向與胎兒右心系統(tǒng)畸形及其預后的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以率(%)表示，采用卡方檢驗或似然比檢驗。連續(xù)性數(shù)值以表示，組間心功能比較采用Kruskal-Wallis檢驗。檢驗水準(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 68例患兒中，A組31例，B組25例，C組12例。3組右心系統(tǒng)畸形情況見表1。

表1 3組右心系統(tǒng)畸形胎兒畸形情況分布

TR：三尖瓣反流；TOF：法洛四聯(lián)癥；DORV：右室雙出口；PS：肺動脈狹窄；TA：三尖瓣閉鎖；PA：肺動脈閉鎖；Ebstein畸形：埃博斯坦畸形

2.2 預后評估價值 68例右心系統(tǒng)畸形胎兒中，隨訪至出生后6個月者共39例。其中，A組引產(chǎn)率9.7%，失訪5例；B組引產(chǎn)率44.0%，失訪3例。A組和B組獲隨訪患兒預后均良好，無死亡病例，均可行雙心室解剖糾治干預。C組引產(chǎn)率50.0%，失訪1例，獲隨訪患兒出生后多需要早期手術(shù)，且預后相對較差。3組患兒出生后病死率及雙心室根治率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療多以單心室姑息手術(shù)為主(表2、表3)。

表2 3組獲隨訪患兒右心畸形情況

TR：三尖瓣反流；TOF：法洛四聯(lián)癥；DORV：右室雙出口；PS：肺動脈狹窄；TA：三尖瓣閉鎖；PA：肺動脈閉鎖；Ebstein畸形：埃博斯坦畸形

表3 3組獲隨訪右心畸形患兒預后情況 %

*P<0.05，**P<0.01與A組、B組相比

3 討 論

先心病位居出生缺陷首位，是導致新生兒及嬰幼兒死亡和致殘的重要原因之一。我國每年有15萬～20萬先心病患兒出生，其中右心系統(tǒng)畸形在我國的發(fā)病比例遠高于西方國家。右心系統(tǒng)畸形病種較多，分類分型復雜，主要包括法洛四聯(lián)癥、肺動脈閉鎖、肺動脈狹窄、三尖瓣發(fā)育不良、三尖瓣閉鎖、右室雙出口伴肺動脈狹窄等，如何準確評估右心畸形的程度及預后是產(chǎn)前咨詢的難點和重點。近年來，隨著胎兒超聲診斷水平和新技術(shù)的快速發(fā)展，大多數(shù)嚴重的胎兒先心病在孕期即可被超聲檢出[4]。但是，目前關(guān)于胎兒先心病尤其是右心畸形分型、分類和預后分析的相關(guān)報道尚少。影響此類疾病預后的關(guān)鍵因素是右心功能和肺動脈的發(fā)育程度。若胎兒右心功能正常，肺動脈發(fā)育尚可，胎兒出生后雙心室解剖根治率即提高；若胎兒右心及肺動脈發(fā)育差，胎兒雙心室解剖根治率則降低，僅能行單心室姑息手術(shù)，治療過程漫長，手術(shù)費用多，且術(shù)后不能達到完全治愈，生活質(zhì)量受到嚴重影響[1,5]。因此，如何在胎兒超聲心動圖中用直接可靠的指標評估胎兒右心及肺動脈發(fā)育情況，并用于產(chǎn)前咨詢顯得尤其重要。

動脈導管是胎兒期重要的生理通道之一，正常情況下，肺動脈血液80%以上通過動脈導管進入降主動脈。在正常胎兒的三血管平面上，主動脈弓橫部與降主動脈均連接于降主動脈，呈“U”形或“V”形，兩者有相同的血流方向。研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，胎兒肺動脈嚴重狹窄或肺動脈閉鎖時，肺動脈的血流由主動脈的血液通過動脈導管逆行灌注，導致主動脈弓與動脈導管的血流方向相反，故動脈導管內(nèi)逆向血流多發(fā)生于肺動脈閉鎖的胎兒。本研究C組12例患兒中，肺動脈閉鎖(或接近閉鎖)者8例，而其他兩組中未發(fā)現(xiàn)合并此類心臟畸形；而且，隨著逆向血流增多，肺動脈狹窄的程度越來越重，直至肺動脈閉鎖，同時伴發(fā)明顯的右室發(fā)育不良。上述結(jié)果提示，肺動脈狹窄的嚴重程度與動脈導管內(nèi)血流逆向程度有一定相關(guān)性，并可以間接反映胎兒右心室發(fā)育情況，而這又直接決定患兒出生后的心功能以及能否行雙心室修補或單心室糾治。

右心系統(tǒng)畸形的預后除了取決于右心室的發(fā)育程度、瓣膜和大血管的發(fā)育、室間隔缺損有無及位置，而這些在胎兒期很難做出準確的評估。動脈導管血流方向異常是能夠直觀反映胎兒右心室功能變化的指標。本研究通過分析動脈導管血流異常與右心系統(tǒng)畸形之間的關(guān)系，間接反映了右心室發(fā)育程度，這有助于判斷患兒出生后預后和行雙心室糾治的可能性。本研究中，盡管心功能差異無統(tǒng)計學意義(這可能與均為右心畸形而左心功能未受到明顯影響有關(guān))，但C組胎兒預后明顯欠佳，出生后病死率及行雙心室糾治率較高。B組與C組均有較高的引產(chǎn)率，但B組胎兒預后多良好，提示該類胎兒的引產(chǎn)率應降低。此外，右心系統(tǒng)畸形的預后還與患兒的體質(zhì)量、全身性相關(guān)因素、手術(shù)的客觀條件及家庭經(jīng)濟條件、家長對先心病胎兒的接受程度等有關(guān)，而且本研究中繼續(xù)妊娠的胎兒多為試管嬰兒和習慣性流產(chǎn)行保胎治療的珍貴兒，故有待加大樣本量進行深入研究。

綜上所述，多種先心病會引起動脈導管血流異常，產(chǎn)前準確評估胎兒動脈導管內(nèi)血流能更早、更敏感地反映右心畸形胎兒肺動脈及右心室發(fā)育程度，這對評估胎兒出生后的治療及預后有重要的臨床價值，有利于產(chǎn)前咨詢和產(chǎn)后及時干預治療。

[ 1 ] LEE C H, KWAK J G, LEE C. Primary repair of symptomatic neonates with tetralogy of Fallot with or without pulmonary atresia[J]. Korean J Pediatr, 2014,57(1):19-25.

[ 2 ] QUARTERMAIN M D, GLATZ A C, GOLDBERG D J, et al. Pulmonary outflow tract obstruction in fetuses with complex congenital heart disease: predicting the need for neonatal intervention[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2013,41(1):47-53.

[ 3 ] 王紅英, 戴常平, 黃 嵐, 等. 胎兒動脈導管異常在先天性心臟病產(chǎn)前診斷中的價值[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志, 2013,16(11):689-692.

[ 4 ] HUNTER L E, SIMPSON J M. Prenatal screening for structural congenital heart disease[J]. Nat Rev Cardiol, 2014,11(6):323-334.

[ 5 ] ZHENG J, GAO B, ZHU Z, et al. Surgical results for pulmonary atresia with intact ventricular septum: a single-centre 15-year experience and medium-term follow-up[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2016,50(6):1083-1088.

[ 6 ] GARDINER H M, BELMAR C, TULZER G, et al. Morphologic and functional predictors of eventual circulation in the fetus with pulmonary atresia or critical pulmonary stenosis with intact septum[J]. J Am Coll Cardiol, 2008,51(13):1299-1308.

[ 7 ] GERARDS F A, TWISK J W, VAN VUGT J M. Doppler velocimetry of the ductus arteriosus in normal fetuses and fetuses suspected for pulmonary hypoplasia[J]. Fetal Diagn Ther, 2009,26(3):143-147.