非肌層浸潤性膀胱癌預后相關分子標志物的研究進展

王金華 綜述，吳小候 審校

(重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科 400016)

膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一。在我國，膀胱癌的發病率為6.69/10萬，病死率為2.53/10萬，且呈逐年上升趨勢[1]。90%的膀胱癌為移行尿路上皮細胞癌，其中15%～30%為肌層浸潤性膀胱癌，由于其惡性程度高，易發生轉移，臨床醫生極為重視，多采取積極的治療措施，如膀胱全切、全身化療等，均取得較好的療效；另外70%～85%的患者為非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)[2]，大多惡性程度較低，因此多采取經尿道膀胱腫瘤切除，再輔以抗腫瘤藥物膀胱內灌注治療，可取得較好的臨床治療效果。但是，其中少數NMIBC患者的腫瘤臨床表現惡性程度高、預后差，主要表現為膀胱腫瘤的快速復發，細胞腫瘤分級的增加及局部淋巴結或遠處轉移，這部分患者初診時預后判斷較為困難，目前多根據腫瘤大小，是否多發及細胞分化程度加以判斷，多有判斷不準確或誤判發生。近年來，隨著對腫瘤分子機制的深入研究，現已發現多種腫瘤分子標志物對膀胱癌的預后判斷有巨大的潛力。在現行的研究中，主要是對膀胱癌復發和浸潤轉移相關腫瘤分子標志物有較多的研究，已發現多種腫瘤相關分子標志物對判斷膀胱癌復發、浸潤轉移具有積極的作用?，F將相關研究結果進行如下綜述。

1 與NMIBC復發相關的分子標志物

膀胱癌具有高復發性，NMIBC患者行經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)后復發率為50%～80%，且復發后進展為肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)的概率明顯增加，而MIBC預后差，發生轉移及死亡的風險高。研究發現，多種分子標志物與NMIBC復發密切相關，可用于預測早期膀胱癌的復發。

1.1p53 p53基因是位于17號染色體上的抑癌基因，可分為野生型和突變型。突變型p53廣泛表達于膀胱癌組織中，在患者尿沉渣中也可被檢測到，且與腫瘤高分級、高分期密切相關。為研究p53突變及表達與NMIBC復發的關系，OH等[3]對275例接受手術后卡介苗(BCG)灌注治療的NMIBC患者進行p53蛋白表達水平的測定，發現p53表達水平與腫瘤復發呈正相關，高p53表達組(大于60%)5年無生化復發生存率明顯低于低p53表達組(小于60%)，認為p53強表達可提前預測NMIBC患者的復發。ABDELZAHER等[4]研究發現，Runt相關轉錄因子2(Runx2)與p53的表達呈正相關，表明二者具有協同作用，多因素Cox回歸分析顯示，Runx2和p53是早期膀胱癌復發的預測因素，結合Runx2和p53高表達對早期腫瘤術后復發的預測具有較高的精確度(73.6%)。LLORETA等[5]最近也發現，叉頭框轉錄因子O亞族1(FOXO1)表達下調和p53高表達與膀胱癌復發相關。由此可見，p53基因突變及p53蛋白表達狀態對預測早期膀胱癌的復發有益。

1.2Ki-67 Ki-67編碼的蛋白是一種與細胞周期相關的核抗原，在增殖細胞的G1、S、G2期表達，但不表達于G0期，是反映細胞增殖的主要生物標志物。高增殖細胞的Ki-67表達對預測膀胱癌復發有重要的參考價值。BREYER等[6]對215例pTa期膀胱癌患者中126例復發病例進行回顧性分析，Ki-67表達低于10%、10%～<25%、25%～<50%、≥50%的患者復發率分別為14.8%、30.8%、63.9%、80.7%，Ki-67的高表達是早期膀胱癌復發的獨立預測因素。DING等[7]對332例行TURBT治療的患者進行研究發現，Ki-67表達陽性與多灶性、較高的腫瘤分期及分級相關，是預測NMIBC復發的獨立預測指標，歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)風險評分與Ki-67聯合可以更準確地預測腫瘤復發。

1.3成纖維細胞生長因子受體3(FGFR3) FGFR3表達產物是一種受體型酪氨酸激酶，在調節細胞增殖、分化，腫瘤血管生成及膀胱腫瘤的致癌過程中起重要作用。膀胱癌患者尿細胞FGFR3基因被激活而發生突變，在低級別NMIBC高表達，在高級別肌層MIBC低表達[8]。尿沉渣檢測FGFR3表達陽性說明預后較好，但復發率也較高。COUFFIGNAL等[9]通過檢測191例膀胱癌患者尿細胞FGFR3基因突變發現其靈敏度為73%，特異度為87%；2年隨訪期間，檢測復發的靈敏度為70%，特異度為87%，有預測腫瘤復發的價值。BLANCA等[10]聯合檢測321例膀胱癌隨訪患者尿FGFR3基因及細胞周期蛋白D3(Cyclin D3)的表達，顯示靈敏度和特異度分別為73%、90%，提高了膀胱癌術后復發的檢出率，認為其可作為潛在的非侵入性膀胱癌復發診斷的生物標志物。其進一步研究發現，FGFR3、PI3Kp110、PI3KClassⅢ及蛋白激酶(AKT)的過度表達能增加T1期膀胱癌的無復發生存率[11]。

1.4微RNAs(microRNAs，miRNAs) miRNAs是一類重要的非編碼小RNA，長度約為22個核苷酸，可作為癌基因或抑癌基因在膀胱癌的發生發展中起重要作用，通過與靶mRNA作用調節基因的表達，參與腫瘤細胞的增殖、分化、凋亡、侵襲和轉移。ANDREW等[12]應用熒光原位雜交技術檢測229例患者膀胱尿路上皮癌組織標本miR-34a的表達，NMIBC患者高miR-34a表達可降低其復發風險。JIANG等[13]用全基因組測序分析患者血清miRNA，篩選出包含6個miRNA的基因面板(miR-152、miR-148b-3p、miR-3187-3p、miR-15b-5p、miR-27a-3p和miR-30a-5p)，利用Kaplan-Meier生存分析發現miR-152高表達和miR-3187-3p低表達的NMIBC患者無復發生存率明顯降低，多變量Cox回歸分析后miR-152被確定為NMIBC患者腫瘤復發的獨立因素。其研究團隊還發現，miR-22-3p高表達和miR-200a-3p低表達與NMIBC患者無復發生存率相關[14]。尿液中miRNAs也可能對膀胱癌的復發預測有重要的臨床價值。KIM等[15]測定138例NMIBC患者尿游離miR-214水平，發現腫瘤復發患者的miR-214水平較未復發者低，多因素Cox回歸分析顯示，尿游離miR-214水平可作為1個獨立的預后參數預測NMIBC復發(HR：2.011，95%CI： 1.027～3.937，P=0.041)。CHEN等[16]發現miR-182/miR-100比值可作為一項新的預后指標，用于區分復發風險較高的患者。以上充分說明miRNAs對NMIBC復發的預測價值較大，其在分子標志物檢測中具有重要作用。

1.5DNA甲基化 DNA甲基化是對基因進行修飾，進而調控基因的表達，已被證實與膀胱癌的發生發展及復發有關。CASADIO等[17]用甲基化特異性多重連接探針擴增技術(MS-MLPA)分析74例早期膀胱癌手術患者組織標本24個抑癌基因的甲基化狀態，基因甲基化大于或等于20%被定義為“積極的”，指出HIC1、GSTP1和RASSF1A基因能夠預測腫瘤復發，且三者聯合檢測的靈敏度為78%，特異度為66%，總準確度為72%，有助于臨床醫生在隨訪中識別需要密切監測的高復發風險患者。膀胱癌啟動子高甲基化與年齡，吸煙狀況，性別,腫瘤部位、分期、分級及復發有關。ZUIVERLOON等[18]從最初的尿液檢測中選出具有最高預測值的4個基因(APC_a、TERT_a、TERT_b和EDNRB)，研發了一個包括23個甲基化探針的MS-MLPA面板，用于確定腫瘤復發的概率，Logistic回歸模型分析發現該模型能夠預測腫瘤復發，復發的風險與腫瘤分期和分級呈正相關，且檢測組和驗證組復發檢測的靈敏度分別為63%、72%。PIETRUSISKI等[19]發現，選定的抑癌基因甲基化可能是一個項潛在的生物標志物，可利用非侵入性尿試驗提高NMIBC復發的診斷符合率。

2 與NMIBC進展相關的分子標志物

NMIBC易進展為MIBC，后者預后差。若能早期預測NMIBC患者的進展情況，進行個體化治療，可明顯提高患者的生存率。在NMIBC的發生發展過程中，多個分子表達異常，分子標志物對NMIBC進展及預后判斷有巨大的應用價值。

2.1p53 大量研究發現，p53過表達與早期膀胱癌進展有關。BEN ABDELKRIM等[20]對71例NMIBC患者術后隨訪3～77個月發現，p53的表達與臨床分期，病理分級、進展和生存有關，80%進展至MIBC的患者的p53表達陽性，因此認為p53是NMIBC進展的一個獨立因素。DU等[21]對12項研究712例患者進行Meta分析，探討p53在T1期NMIBC的預后價值，p53蛋白過表達與T1期NMIBC進展率高明顯相關(RR：2.32，95%CI：1.59～3.38)，并在研究中觀察到中度的異質性(I2=39%，P<0.01)，表明p53蛋白過表達可作為早期膀胱癌進展的預測指標。

2.2血紅素氧合酶1(HO-1) HO-1是一種應激反應蛋白，與細胞增殖、血管生成、淋巴管生成，以及血管內皮生長因子(VEGF)和環氧化酶2(COX-2)的表達有關。KIM等[22]研究了HO-1在預后判斷中的意義，發現HO-1的高表達可能與原發NMIBC的臨床進展和腫瘤生物侵襲性相關，對無進展生存期(PFS)有明顯的預測作用。MATSUO等[23]用免疫組織化學方法檢測147例NMIBC患者術后組織標本中HO-1的表達，高級別T1期膀胱癌HO-1表達水平明顯高于低級別Ta期膀胱癌，HO-1高表達提示患者預后不佳，可有效預測膀胱癌患者的進展及侵襲。

2.3角蛋白20(CK20) CK20在正常膀胱尿路上皮傘細胞中表達，在膀胱移行尿路上皮癌中，CK20的表達超過尿路上皮厚度的10%，預示更高的病理分級，并增加了早期膀胱癌進展的風險。常用反轉錄PCR(RT-PCR)檢測尿液CK20 mRNA確認CK20的表達。BERTZ等[24]研究表明，CK20和Ki-67組合的表達會顯著降低NMIBC患者TURBT術后無進展生存率。MALMSTRM等[25]發現，免疫組織化學CK20、Ezrin和Ki-67是NMIBC患者BCG灌注治療后的潛在的進展及療效預測指標。且ABDUL-MAKSOUD等[26]也有類似報道。因此，CK20的表達可作為膀胱癌進展的預測指標。

3 展 望

早期膀胱癌的發生發展與某些分子的異常表達密切相關，隨著對膀胱癌分子機制的進一步研究，越來越多的分子標志物將被發現，用于預測膀胱癌患者的腫瘤復發及進展。以上幾種分子標志物對NMIBC患者預后有重要的預測價值，但仍需大樣本的臨床實試驗驗證其應用效果，以篩選更理想的分子標志物，為臨床醫生對早期膀胱癌患者的隨訪策略及個體化治療方案提供參考，減少患者行膀胱鏡檢隨訪次數及痛苦，最終讓患者獲得益處。

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